Приложение N 3. Подписной лист по сбору подписей в поддержку правотворческой инициативы по проекту муниципального правового акта

Приложение N 3
к Положению о правотворческой инициативе
граждан в МО "Городское поселение
"Рабочий поселок Искателей"

                              Подписной лист

              по сбору подписей в поддержку правотворческой

           инициативы по проекту муниципального правового акта

      ______________________________________________________________

           (наименование проекта муниципального правового акта)

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем правотворческую  инициативу  по

 проекту вышеуказанного муниципального правового акта.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Серия и номер паспорта, дата выдачи	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения <*>	Примечание

      --------------------------------

      <*> Выражаю свое согласие на включение меня  в  Подписной   лист по

 сбору  подписей  в  поддержку  правотворческой  инициативы  по   проекту

 муниципального правового акта. В соответствии с Федеральным  законом  от

 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю  согласие  на  обработку

 моих персональных данных (в том числе фамилии,  имени,  отчества,  года,

 месяца, даты  рождения,  адреса  и  другой  информации),   включая сбор,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

 использование, распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,

 блокирование, уничтожение персональных данных. Срок согласия - один год.

      Подписной лист удостоверяю:

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, серия и номер

     паспорта или заменяющего его документа (с указанием вида такого

          документа), кем и когда выдан, адрес места жительства)

 _____________________________

          (подпись)