Приложение N 5. Отчет о достижении значений показателей результативности

Приложение N 5
к Типовой форме соглашения договора
(соглашения) о предоставлении субсидии
из государственного бюджета Республики
Саха (Якутия) юридическому лицу,
100 процентов акций (долей) которого
принадлежит Республики Саха (Якутия),
на осуществление капитальных вложений
в объекты капитального строительства,
находящиеся в собственности указанного
юридического лица, и (или) на приобретение
им объектов недвижимого имущества
с последующим увеличением уставного
капитала такого юридического лица
в соответствии с законодательством
Российской Федерации, утвержденной
приказом Министерства финансов
Республики Саха (Якутия)
от 9 марта 2021 г. N 01-04/0275-Н

Приложение N __
к Соглашению
от _________ 20__ г. N ______
(Приложение N __
к Дополнительному соглашению
от _________ 20__ г. N ______)*(1)

Отчет*(2)
о достижении значений показателей результативности
по состоянию на "__" __________ 20__ г.

Наименование Организации ________________________________________________

Периодичность (при наличии): ________________________________________*(3)

                              (ежемесячно, ежеквартально, ежегодно)

N п/п	Наименование показателя*(4)	Наименование Объекта*(5)	Единица измерения по ОКЕИ		Плановое значение показателя*(6)	Достигнутое значение показателя по завершении соглашения/по состоянию на отчетную дату*(7)	Процент выполнения плана	Причина отклонения
			Наименование	Код
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель Организации

(уполномоченное лицо) _____________ _________ ___________________________

                       (должность)  (подпись)     (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ _______________________ _____________________

              (должность)          (ФИО)                 (телефон)

"__" __________ 20__ г.

------------------------------

*(1) Указывается в случае заключения Дополнительного соглашения к соглашению.

*(2) В случае если соглашение содержит сведения, составляющие государственную и иную охраняемую в соответствии с федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента РФ, Правительства РФ, законами РС (Я), нормативными правовыми актами Главы РС (Я), Правительства РС (Я) тайну, проставляется соответствующий гриф (для "служебного пользования"/"секретно"/"совершенно секретно"/"особой важности") и номер экземпляра.

*(3) Заполняется в случае наличия в соглашении положений, предусмотренных пунктом 4.3.13.2.1 настоящей Типовой формы.

*(4) Наименование показателя, указываемого в настоящем отчете, должно соответствовать наименованию показателя, указанному в графе 2 приложения N 3 к соглашению.

*(5) Заполняется по решению Получателя средств государственного бюджета РС (Я).

*(6) Плановое значение показателя, указываемого в настоящем отчете, должно соответствовать плановому значению показателя, указанному в графе 6 приложения N 3 к соглашению на дату предоставления отчета, соответствующую указанной в графе 8 приложения N 3 к соглашению.

*(7) В зависимости от периодичности представления отчета указывается значение показателя, достигнутое по завершении соглашения либо на дату представления отчета в соответствии с установленной периодичностью.