Клинические рекомендации "Миома матки" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)

Клинические рекомендации
"Миома матки"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2020 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

ID: 257

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: D25, D26, O34.1

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Год утверждения: 2020

Год окончания действия: 2022

Статус: Действует

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Разработчик клинической рекомендации:

- Российское общество акушеров-гинекологов

Ключевые слова

Список сокращений

аГн-РГ - агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

АМК - аномальное маточное кровотечение

ЛНГ-ВМС - левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система

МГТ - менопаузальная гормональная терапия

МКБ 10 - Международная классификация болезней десятого пересмотра

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВС - нестероидные противовоспалительные препараты

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФУЗ-аблация - фокусированная ультразвуковая аблация

ЭМА - эмболизация маточных артерий

MRgFUS - аблация ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-аблация)

Термины и определения

Миома матки - доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки [1], [2], [3], [4].

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Миома матки - доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки [1], [2], [3], [4].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Эстрогены и прогестерон традиционно рассматривают как стимуляторы роста лейомиомы, что подтверждает значительно большая экспрессия в них рецепторов эстрогенов, эстрогенрегулируемых генов и еще в большей степени - экспрессия рецепторов прогестерона (изоформ A и B), по сравнению с миометрием и эндометрием [5].

Генетическая природа данного заболевания подтверждается наличием "семейных форм" миомы матки у 5-10% женщин, при этом доказано, что миома матки является моноклональной опухолью, т.е. рост ее происходит из одной первичной мутантной клетки, которая приобретает способность нерегулируемого роста. Наиболее существенный вклад в патогенез миомы матки вносят хромосомные перестройки, ассоциированные с увеличением экспрессии гена HMGA2 [6], [7], а также соматические мутации гена в экзоне 2 гена MED 12, кодирующего РНК полимеразу 2 [8], [9].

Существенный вклад в патогенез миомы матки вносит и процесс образования новых сосудов из уже существующих - неоангиогенез [1], [10], [11].

В процессе развития миомы матки ключевую роль играют также и ростовые факторы. Основными факторами роста, участвующими в патогенезе миомы матки, являются инсулиноподобные факторы роста (IGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор, индуцируемый при гипоксии (HIF), фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, ангиогенин, эпидермальный фактор роста, оксид азота, интерлейкин-8, матриксные металлопротеиназы (MMPs). Все эти факторы образуют сложную систему взаимодействия и каскады активации, которые имеют ключевую роль в молекулярном патогенезе лейомиомы [10], [11], [12], [13].

К факторам риска, связанным с развитием миомы матки, относят раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздний репродуктивный возраст, ожирение, прием тамоксифена, высокий паритет, менопауза, курение, прием КОК, воспалительные процессы [10], [11], [13], [14], [15].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы. Частота заболевания среди женщин репродуктивного возраста достигает 70% [11], [16], [17], [18], [19], [20]. Средний возраст выявления миомы матки 32-34 года, а пик заболеваемости приходится к началу менопаузы [20]. В настоящее время отмечается рост частоты встречаемости миомы матки у молодых женщин до 30 лет, не реализовавших репродуктивную функцию [11], [18].

У большей части женщин заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет оценку истинной распространенности. У 25% пациенток репродуктивного возраста имеются клинические проявления, которые требуют лечения. При первичном и вторичном бесплодии миому матки обнаруживают в 23,5% случаев [11], [16], [21]. В ряде случаев миома матки не препятствует наступлению беременности и развитию плода, однако повышает частоту осложнений беременности и родов [22].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Лейомиома матки (D25):

D25.0 - Подслизистая лейомиома матки;

D25.1 - Интрамуральная лейомиома;

D25.2 - Субсерозная лейомиома;

D25.9 - Лейомиома неуточненная.

Другие доброкачественные новообразования матки (D26):

D26.0 - Доброкачественное новообразование шейки матки;

D26.1 - Доброкачественное новообразование тела матки;

D26.7 - Доброкачественное новообразование других частей матки;

D26.9 - Доброкачественное новообразование матки неуточненной части.

Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34):

O34.1 - Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

- Классификация миомы матки Международной федерации гинекологии и акушерства (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), 2011, 2018 [23], [24]:

	Субмукозная миома	0	Узел в полости на "ножке"
		1	<50% интрамуральный компонент
		2	интрамуральный компонент
		3	Контактирует с эндометрием, 100% интрамуральный узел
	Другие	4	Интрамуральная
		5	Субсерозная интрамуральная
		6	Субсерозная <50% интрамуральная
		7	Субсерозная на "ножке"
		8	Другая
	Гибридная (контактирует с эндометрием и серозной оболочкой)	2-5	Субмукозная или субсерозная

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

См. раздел "Жалобы и анамнез".

2. Диагностика

Диагноз миомы матки устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования и МРТ (по показаниям) органов малого таза [3], [4], [25].

2.1 Жалобы и анамнез

Течение миомы матки может быть бессимптомным и симптомным. Симптомы заболевания: аномальные маточные кровотечения, боли внизу живота различного характера и интенсивности, болезненные и обильные менструации, бесплодие при отсутствии других причин, невынашивание беременности, нарушение функции смежных органов (дизурические расстройства, запоры), диспареуния и др. [3], [4].

2.2 Физикальное обследование

- Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования всем пациенткам для установления диагноза [3], [19], [26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Бимануальное влагалищное исследование включает определение размеров матки, подвижности, болезненности и взаимоотношение с другими тазовыми органами; выявление миоматозных узлов, а также их локализацию. Размеры матки измеряются в неделях (в соответствии с беременностью) [19].

При шеечно-перешеечной локализация миоматозного узла шейка матки сглажена, расположена асимметрично, смещена к противоположной локализации узла стенке таза.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендовано всем пациенткам с миомой матки проведение контроля лабораторных данных с целью выявления осложнений, предоперационного обследования и определения тактики консервативного лечения [7], [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Исследование общего анализа крови, биохимического анализа крови, гемостазиограммы проводится с целью выявления осложнений (анемия, нарушение кровообращения в узле и др.), предоперационного обследования и определения тактики консервативного лечения [19]*.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендовано ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) в качестве основного метода скрининга и первичной диагностики миомы матки [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: УЗИ органов малого таза (с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков) является методом первичного скрининга при миоме матки, динамического наблюдения за развитием заболевания, оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечебного воздействия. Метод предоставляет возможность топической диагностики миоматозных узлов, их структуры, гемодинамики и, соответственно, выраженности пролиферативных процессов, дифференциальной диагностики (аденомиоз, саркома и др.), выявления вторичных изменений в узлах в результате нарушения кровообращения (некроз, отек, гиалиноз) [29], [30]. Современные 3/4-D-технологиии позволяют получить дополнительную информацию о локализации узлов миомы, что особенно важно при их центрипетальном росте и субмукозном расположении. Цветовое допплеровское картирование используют для оценки структуры миоматозного узла [27], [31]. В ряде случаев возможно применение эхогистерографии и гистеросальпингографии [23].

- Рекомендовано использовать магнитно-резонансную томографию органов малого таза (МРТ) у пациенток с сочетанной патологией, с большими размерами опухоли, при наличии сдавления смежных органов у пациенток, планирующих реализацию репродуктивной функции для дифференциальной диагностики с аденомиозом, выбора объема и доступа при планировании реконструктивно-пластических операций [4], [25], [30], [33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В 40% случаев миома матки сочетается с аденомиозом [30], [33].

- Рекомендовано проведение гистероскопии пациенткам при подозрении на межмышечно-подслизистую и подслизитую локализацию миоматозных узлов, для исключения внутриматочной патологии; а также для выбора доступа оперативного лечения (гистероскопическая миомэктомия) [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.5 Иные диагностические исследования

- Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику миомы матки с аденомиозом, саркомой матки, беременностью и др. у пациенток с отмеченным ростом миоматозных узлов, АМК [30], [34], [35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано проведение патологоанатомического исследования удаленного макропрепарата для верификации диагноза [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

- Рекомендовано динамическое наблюдение за бессимптомной миомой матки небольших размеров (отсутствие АМК, болевого синдрома, роста миоматозных узлов, при размерах матки до 12 недель, при отсутствии миоматозных узлов субмукозной локализации) [3], [34], [35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При бессимптомном течении заболевания в случае небольших размеров матки медикаментозное и\или хирургическое лечение не показано.

- Рекомендовано проведение медикаментозной терапии у пациенток с миомой матки для купирования симптомов (АМК, болевой синдром) и сопутствующими гинекологическими заболеваниями [34], [35], [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При выборе варианта медикаментозной терапии следует оценивать не только его эффективность, но и безопасность, переносимость, а также принимать во внимание экономическую рентабельность лечения. Проводимую медикаментозную терапию необходимо оценивать каждые 3 месяца и при ее неэффективности следует назначать другие препараты. Следует помнить, что единственная цель медикаментозного лечения - облегчение или ликвидация симптомов, связанных с миомой матки, регресс миоматозных узлов [38].

- Рекомендовано применять транексамовую кислоту** у пациенток с миомой матки и АМК для уменьшения объема кровопотери [39], [40], [41].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Оптимальная суточная доза транексамовой кислоты** составляет 3,9-4,0 г, длительность приема до 5 дней. Частота побочных эффектов при приеме препарата минимальна, и они в основном проявляются легкой тошнотой, головной болью, заложенностью носа и болью в спине. Транексамовая кислота** способствует снижению менструальной кровопотери на 40%.

- Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) у пациенток с миомой матки при дисменорее и АМК для снижения болевого синдрома и объема кровопотери [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: НПВС снижают активность ЦОГ-2 (экспрессия которой значительно выше в миоме матки по сравнению с нормальным миометрием) и уровень простагландинов, что позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома и объем кровопотери [3], [42].

- Рекомендовано использование прогестагенов (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) - Прогестагены) у пациенток с миомой матки для лечения АМК [43], [44].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Рекомендовано проведение терапии прогестагенами преимущественно в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента. Перорально назначаемые прогестагены уменьшают соответствующие симптомы заболевания, их эффективность зависит от режима назначения. При циклическом режиме (с 14-го по 26-й день цикла) эффективность составляет 0-20%, при 21-дневном режиме (с 5-го по 26-й день цикла) - 30-50%.

Прогестагены не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов, однако они могут быть использованы в качестве лекарственных средств для уменьшения объема АМК, а также для профилактики гиперпластических процессов эндометрия, сопряженных с миомой матки [44], [45]. Нецелесообразна терапия прогестагенами при наличии субмукозной миомы матки [16].

- Рекомендовано использование в качестве альтернативного лечения #левоноргестрела в форме внутриматочной терапевтической системы (по АТХ - Пластиковые спирали с гестагенами), у пациенток с миомой матки и АМК для уменьшения объема кровопотери [44], [46].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Применение ЛНГ-ВМС противопоказано в случаях субмукозной локализации миоматозных узлов, при миоматозных узлах с центрипетальным ростом. ЛНГ-ВМС содержит 52 мг левоноргестрела, который ежедневно высвобождается в дозе 20 мкг/сут в течение первых 5 лет. ЛНГ-ВМС снижает объем кровопотери с эффективностью до 74-97%, не оказывая воздействие на величину миоматозных узлов.

- Рекомендовано использование комбинированных оральных контрацептивов (по АТХ - Прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания)) у пациенток с миомой матки для контрацепции, купирования симптомов [37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Данная группа лекарственных препаратов эффективно снижает объем менструальной кровопотери [3], [34], [35], не оказывая влияния на рост узлов миомы [37], [47].

- Рекомендовано использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-РГ) (по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) у пациенток с миомой матки и анемией в качестве предоперационного лечения, а также для уменьшения размеров миоматозных узлов и уменьшения интраоперационной кровопотери [46], [48].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона являются одними из эффективных лекарственных средств, влияющих на симптомы, обусловленные миомой матки, и временно воздействующих на размеры миоматозных узлов, при этом продолжительность лечения ограничена 6 месяцами в связи с побочными эффектами (гипоэстрогения, потеря минеральной плотности костной ткани). Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 месяцами.

- Рекомендовано использование #мифепристона (по АТХ - антагонистов прогестерона) у пациенток с миомой матки и АМК [49].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Применение #мифепристона в дозе 2,5-5 мг в течение 3-6 месяцев уменьшает объем кровопотери при миоме и улучшает качество жизни, не уменьшая значительно объем миоматозного узла [3], [49], [50], [51], [52]. В РФ зарегистрирован #мифепристон в дозе 10 мг.

3.2 Хирургическое лечение

- Рекомендовано проведение оперативного лечения миомы матки у пациенток при наличии показаний [16], [19], [47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Показаниями для оперативного вмешательства являются: 1) АМК, приводящие к анемии; 2) хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни; 3) симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники); 4) большой размер опухоли (более 12 недель беременности); 5) быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года); 6) рост опухоли в постменопаузе; 7) подслизистое расположение узла миомы; 8) межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы; 9) нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин); 10) признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз). Необходимо письменное информированное согласие пациентки на планируемый объем оперативного лечения.

- Рекомендовано проведение гистерэктомии пациенткам с миомой матки при наличии показаний к операции, при отсутствии репродуктивных планов, после получения информированного согласия пациентки [16], [19], [34], [47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Единственным эффективным методом лечения миомы матки является тотальная гистерэктомия. Возможно проведение субтотальной гистерэктомии после исключения патологии шейки матки (цитологическое исследование микропрепарата шейки матки + молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus)), кольпоскопия, биопсия по показаниям), однако ее преимущества не доказаны [3], [47]. При сочетании с аденомиозом, учитывая отсутствие четкой границы поражения, надвлагалищная ампутация не рекомендуется в связи с возможным рецидированием заболевания.

- Рекомендуется выполнять органосохраняющее оперативное лечение (миомэктомию) пациенткам при желании реализовать репродуктивную функцию [3], [53], [54], [55].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день). Возможно проведение миомэктомии лапароскопическим или лапаротомным доступами [53]. При реконструктивно-пластических операциях доступ определяется в зависимости от клинической ситуации, наличие специализированной бригады хирургов и условий (наличие оборудования).

- При выполнении лапароскопической миомэктомии использование морцелляции рекомендовано в специальном контейнере с целью исключения диссеминации [56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется гистероскопическое удаление подслизистых миоматозных узлов, не превышающих 4-5 см в диаметре, у пациенток с миомой матки [19], [57], [58].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Гистеропическая миомэктомия может сочетаться с аблацией и резекцией эндометрия. В случае рождающихся субмукозных узлов следует проводить миомэктомию влагалищным доступом с ревизией полости матки. Влагалищный доступ является наиболее подходящим для миом, локализующихся частично или целиком во влагалищной части шейки матки.

- Влагалищная гистерэктомия рекомендуется для хирургического лечения миомы матки (при наличии условий) и размеров матки до 12 недель [59].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Для использования влагалищного доступа необходим ряд условий: достаточная емкость влагалища и подвижность матки; нередко проводится в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями при опущении, а также при стрессовом недержании мочи.

- Рекомендуется выполнять эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) у пациенток с высоким операционным риском в качестве альтернативы хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний у пациенток, не планирующих беременность [47], [60], [61], [62].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Показания, условия и противопоказания определяет врач - акушер-гинеколог.

Окклюзия маточных артерий с помощью эмболизации или хирургическими методами может быть предложена для отдельных женщин с симптомной миомой, которые хотят сохранить свою матку. Женщины, выбирающие окклюзию маточных артерий для лечения миомы должны быть консультированы относительно возможных рисков, включая вероятность того, что процедура может повлиять на фертильность и течение беременности [18]. После эмболизации маточных артерий регистрируется более низкая частота беременности, более высокая частота выкидышей и более неблагоприятные исходы беременности, чем после миомэктомии [19]. Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий ассоциирована со снижением яичникового овариального резерва, особенно у пациенток старшего репродуктивного возраста [47], [62].

- Рекомендуется проводить абляцию фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (MRgFUS) у пациенток с миомой матки в качестве метода органосберегающего лечения при наличии условий и отсутствии противопоказаний [47], [63], [64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Показания, условия и противопоказания определяет врач - акушер-гинеколог.

4. Реабилитация

Специфической реабилитации нет. Консультация врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации.

5. Профилактика

Специфическая профилактика миомы матки не разработана.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

1) спонтанная экспульсия ("рождение") подслизистого миоматозного узла;

2) дегенеративные изменения в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающиеся признаками инфицирования и возникновением симптоматики "острого живота";

3) АМК.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

1. Хирургическое лечение миомы матки (гистерэктомия, миомэктомия, ЭМА, ФУЗ-аблация);

2. Гистероскопия при подозрении на субмукозное расположение узлов.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Миома матки и бесплодие

- Рекомендовано при наличии бесплодия у пациенток с миомой матки проводить комплексное обследование, включающее оценку типа, характеристики, размеров и расположения миоматозных узлов, а также показатели, характеризующие состояние репродуктивной функции (трубный фактор, наличие эндокринных нарушений, мужского фактора бесплодия и др.) [16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано проводить медикаментозную терапию как самостоятельный метод лечения миомы матки в популяции женщин с бесплодием [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано у женщин с бесплодием и миомой матки адекватно оценить и классифицировать тип миомы, используя трансвагинальное ультразвуковое исследование, гистероскопию, гистеросонографию или магнитно-резонансную томографию [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано проведение предоперационной оценки подслизистой миомы матки, включая определение размера и расположения миомы матки, ее отношение к полости матки, оценку степени инвазии в полость матки и толщину миометрия до серозной оболочки для определения доступа и объема оперативного лечения [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Комбинация гистероскопии и трансвагинального ультразвукового исследования или гистеросонографии являются методами выбора [65].

- Рекомендовано лечение субмукозных миом проводить хирургическим путем (гистероскопически), что увеличивает частоту наступления беременности [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При больших размерах миомы, при узлах 2 типа возможно проведение 2 этапа гистероскопии [65].

У пациенток с субмукозной миомой матки снижена частота имплантации в естественном цикле, увеличивается частота самопроизвольного прерывания беременности, чаще наблюдают плацентарную недостаточность и осложнения беременности, связанные с аномальной локализацией плаценты или ее преждевременной отслойкой. Миомэктомия при субмукозном расположении узла увеличивает вероятность наступления спонтанной беременности.

- Не рекомендуется удаление субсерозных миом при бесплодии при отсутствии специальных показаний к хирургическому лечению (перекрут ножки узла, нарушение кровообращения в узле, симптомны сдавления смежных органов, большие размеры узла, отмеченный рост узла) [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендуется проводить миомэктомию у женщин с интрамуральной миомой при гистероскопически подтвержденном интактном эндометрии при отсутствии показаний к хирургическому лечению [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Преимущества миомэктомии должны быть сопоставлены с рисками, а лечение интрамуральной миомы должно быть индивидуальным [65].

- Рекомендуется проведение миомэктомии у пациенток с интрамуральными миомами более 4 см в случае планирования программ вспомогательных репродуктивных технологий [66], [67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендован индивидуальный выбор доступа (лапароскопический или лапаротомный) для миомэктомии у женщин с бесплодием, исходя из количества, размеров, расположения узлов, квалификации хирурга и условий проведения оперативного лечения [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Преимуществом лапароскопического доступа, наряду с минимальной инвазивностью, является возможность ревизии органов брюшной полости, в том числе выявление сопутствующих гинекологических заболеваний - сочетание с эндометриозом, спаечным процессом и др., что позволяет расширить возможности поиска для выявления причин бесплодия и интраоперационной их коррекции (частота встречаемости сочетанных гинекологических заболеваний варьирует от 30 до 60% случаев).

- Не рекомендовано проведение женщинам, планирующим беременность, эмболизацию маточных артерий в качестве варианта лечения миомы матки [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

6.2 Миома матки и беременность

Следует проводить ультразвуковое исследование для оценки состояния плода и органов малого таза. Показания, доступ и объем оперативного вмешательства определяется комиссионно (по решению врачебного консилиума). Оперативное лечение миомы матки при беременности проводится только по экстренным показаниям. Показаниями к оперативному лечению во время беременности являются: некроз миоматозного узла, перекрут ножки узла миомы, развитие перитонеальных симптомов. Предпочтительным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути. При родоразрешении путем операции Кесарево сечение выполнять миомэктомию целесообразно в случае наличия миоматозного узла, препятствующего извлечению плода [22], [68].

6.3 Миома матки в перименопаузе и постменопаузе

Бессимптомная миома матки небольших размеров требует динамического наблюдения с учетом возможных онкологических рисков [69], [70].

При симптомном течении заболевания предпочтительнее выбор радикального объема операции.

Миомэктомия целесообразна в перименопаузальном периоде только при нереализованной репродуктивной функции женщины и категорическом отказе пациентки от гистерэктомии [69], [68].

При единичной субмукозной миоме матки небольших размеров в постменопаузе проводится гистероскопическая миомэктомия в сочетании с аблацией и резекцией эндометрия при сочетанной патологии.

6.4 Миома матки и рак

Лейомиосаркома матки - редкая мезенхимальная опухоль, характеризующаяся цитологической атипией, высоким митотическим индексом и некрозом опухоли при патологоанатомическом исследовании. Подвержены риску лейомиосаркомы 1 из 400 женщин (0,25%), подвергшихся оперативному лечению по поводу миомы матки [38]. Это чрезвычайно агрессивное злокачественное новообразование, связанное с неблагоприятным прогнозом. Заболевание чаще всего диагностируется в перименопаузе. Предоперационная диагностика лейомиосаркомы является сложной и часто проводится только во время патологоанатомического исследования [38].

- Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику с лейомиосаркомой матки с помощью УЗИ и\или МРТ у пациенток с объемными образованиями матки при быстром росте миомы [71], [72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Проблема заключается в том, что лейомиомы и лейомиосаркомы не могут быть надежно различены клинически или с помощью какого-либо метода визуализации до операции [38].

Кроме того, другие злокачественные опухоли матки, такие, рак шейки матки и рак эндометрия, могут быть причиной АМК у пациентки и требуют проведения дифференциальной диагностики [19].

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза	Да/Нет
2.	Назначено лечение АМК при его наличии	Да/Нет
3.	Выполнено патологоанатомическое исследование миоматозного узла	Да/Нет
4.	Назначена медикаментозная терапия дисменореи при ее наличии	Да/Нет
5.	Выполнено адекватное хирургическое лечение в соответствии с показаниями	Да/Нет

Список литературы

[1] Адамян Л.В. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения//Москва. - 1985. Москва.

[2] El-Balat A. et al. Modern Myoma Treatment in the Last 20 Years: A Review of the Literature//BioMed research international. - 2018. - Т. 2018.

[3] F. R. et al. EMAS position statement: management of uterine fibroids//Maturitas. - 2014. - Т. 79. - N. 1. - С. 106-116.

[4] Kubik-Huch R. A. et al. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines: MR imaging of leiomyomas//European radiology. - 2018. - Т. 28. - N. 8. - С. 3125-3137.

[5] Grings A. O. et al. Protein expression of estrogen receptors and and aromatase in myometrium and uterine leiomyoma//Gynecologic and obstetric investigation. - 2012. - Т. 73. - N. 2. - С. 113-117.

[6] Markowski D. N. et al. HMGA2 and p14Arf: major roles in cellular senescence of fibroids and therapeutic implications//Anticancer research. - 2011. - Т. 31. - N. 3. - С. 753-761.

[7] Ciavattini A. et al. Uterine fibroids: pathogenesis and interactions with endometrium and endomyometrial junction//Obstetrics and gynecology international. - 2013. - Т. 2013.

[8] Mittal P. et al. Med12 gain-of-function mutation causes leiomyomas and genomic instability//The Journal of clinical investigation. - 2015. - Т. 125. - N. 8. - С. 3280-3284.

[9] Osinovskaya N. S. et al. Frequency and spectrum of MED12 exon 2 mutations in multiple versus solitary uterine leiomyomas from Russian patients//International journal of gynecological pathology. - 2016. - Т. 35. - N. 6. - С. 509-515.

[10] Tal R., Segars J. H. The role of angiogenic factors in fibroid pathogenesis: potential implications for future therapy//Human reproduction update. - 2013. - Т. 20. - N. 2. - С. 194-216.

[11] Сидорова И.С. и др. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста//Акушерство, гинекология и репродукция. - 2012. - Т. 6. - N. 4.

[12] Ren Y. et al. Different effects of epidermal growth factor on smooth muscle cells derived from human myometrium and from leiomyoma//Fertility and sterility. - 2011. - Т. 96. - N. 4. - С. 1015-1020.

[13] Plewka D. et al. Expression of VEGF isoforms and their receptors in uterine myomas//Ginekologia polska. - 2016. - Т. 87. - N. 3. - С. 166-177.

[14] Baird D. D. et al. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence//American journal of obstetrics and gynecology. - 2003. - Т. 188. - N. 1. - С. 100-107.

[15] Chiaffarino F. et al. Alcohol consumption and risk of uterine myoma: A systematic review and meta analysis//PloS one. - 2017. - Т. 12. - N. 11. - С. e0188355.

[16] Серов В.Н., Сухих Г.Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология//М: ГЭОТАР-Медиа. - 4-е изд. - 2017. Москва: Проблемы репродукции.

[17] Donnez J., Donnez O., Dolmans M. M. With the advent of selective progesterone receptor modulators, what is the place of myoma surgery in current practice?//Fertility and Sterility. - 2014. - Т. 102. - N. 3. - С. 640-648.

[18] Worldwide A. A. M. I. G. AAGL practice report: practice guidelines for the management of hysteroscopic distending media: (replaces hysteroscopic fluid monitoring guidelines. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000; 7: 167-168.)//Journal of minimally invasive gynecology. - 2013. - Т. 20. - N. 2. - С. 137-148.

[19] SOGC clinical practice guideline, The Management of Uterine Leiomyomas, No. 318.

[20] Stewart E. A. et al. Epidemiology of uterine fibroids: a systematic review//BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. - 2017. - Т. 124. - N. 10. - С. 1501-1512.

[21] Zepiridis L. I., Grimbizis G. F., Tarlatzis B. C. Infertility and uterine fibroids//Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. - 2016. - Т. 34. - С. 66-73.

[22] Parazzini F., Tozzi L., Bianchi S. Pregnancy outcome and uterine fibroids//Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. - 2016. - Т. 34. - С. 74-84.

[23] Munro M. G. et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age//International Journal of Gynecology & Obstetrics. - 2011. - Т. 113. - N. 1. - С. 3-13.

[24] Munro M. G. et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions//International Journal of Gynecology & Obstetrics. - 2018.

[25] Suzuki A. et al. Differential Diagnosis of Uterine Leiomyoma and Uterine Sarcoma Using Magnetic Resonance Images: A Literature Review//Healthcare. - Multidisciplinary Digital Publishing Institute, 2019. - Т. 7. - N. 4. - С. 158.

[26] Савельева Г.М. и др. Национальное руководство//Акушерство - М.: Гэотар-Медиа. - 2015.

[27] Marret H. et al. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines//European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2012. - Т. 165. - N. 2. - С. 156-164.

[28] Fascilla F. D. et al. Ultrasound diagnosis of uterine myomas//Minerva ginecologica. - 2016. - Т. 68. - N. 3. - С. 297-312.

[29] Minsart A. F. et al. Does three-dimensional power Doppler ultrasound predict histopathological findings of uterine fibroids? A preliminary study//Ultrasound in obstetrics & gynecology. - 2012. - Т. 40. - N. 6. - С. 714-720.

[30] Levine D. J. et al. Sensitivity of myoma imaging using laparoscopic ultrasound compared with magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasound//Journal of minimally invasive gynecology. - 2013. - Т. 20. - N. 6. - С. 770-774.

[31] Yang T. et al. Sonohysterography: Principles, technique and role in diagnosis of endometrial pathology//World journal of radiology. - 2013. - Т. 5. - N. 3. - С. 81.

[32] A., S. Ultrasonography of uterine leiomyomas//Przeglad menopauzalny = Menopause review. - 2017. - Т. 16. - N. 4. - С. 113.

[33] Dueholm M. et al. Accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography in the diagnosis, mapping, and measurement of uterine myomas//American journal of obstetrics and gynecology. - 2002. - Т. 186. - N. 3. - С. 409-415.

[34] De La Cruz M. S., Buchanan E. M. Uterine fibroids: diagnosis and treatment//Am Fam Physician. - 2017. - Т. 95. - N. 2. - С. 100-107.

[35] Donnez J., Dolmans M. M. Uterine fibroid management: from the present to the future//Human Reproduction Update. - 2016. - Т. 22. - N. 6. - С. 665-686.

[36] Серов В.Н., Сухих Г.Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология//М: ГЭОТАР-Медиа. - 4-е изд. - 2014. - 1024 С. - 2014. Москва: Проблемы репродукции.

[37] Qin J. et al. Oral contraceptive use and uterine leiomyoma risk: a meta-analysis based on cohort and case-control studies//Archives of gynecology and obstetrics. - 2013. - Т. 288. - N. 1. - С. 139-148.

[38] Roberts M. E., Aynardi J. T., Chu C. S. Uterine leiomyosarcoma: A review of the literature and update on management options//Gynecologic oncology. - 2018.

[39] Eder S. et al. Efficacy and safety of oral tranexamic acid in women with heavy menstrual bleeding and fibroids//Women's health. - 2013. - Т. 9. - N. 4. - С. 397-403.

[40] Bitzer J. et al. Medical management of heavy menstrual bleeding: a comprehensive review of the literature//Obstetrical & gynecological survey. - 2015. - Т. 70. - N. 2. - С. 115-130.

[41] Lukes A. S. et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial//Obstetrics & Gynecology. - 2010. - Т. 116. - N. 4. - С. 865-875.

[42] Lethaby A., Duckitt K., Farquhar C. Non steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding//Cochrane database of systematic reviews. - 2013. - N. 1.

[43] Ichigo S. et al. Beneficial effects of dienogest on uterine myoma volume: a retrospective controlled study comparing with gonadotropin-releasing hormone agonist//Archives of gynecology and obstetrics. - 2011. - Т. 284. - N. 3. - С. 667-670.

[44] Lethaby A. et al. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding//Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2015. - N. 4.

[45] Bofill M. R. et al. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding//The Cochrane database of systematic reviews. - 2019. - Т. 8.

[46] Lethaby A., Puscasiu L., Vollenhoven B. Preoperative medical therapy before surgery for uterine fibroids//Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2017. - N. 11.

[47] Mas A. et al. Updated approaches for management of uterine fibroids//International journal of women's health. - 2017. - Т. 9. - С. 607.

[48] Zhang Y. et al. The impact of preoperative gonadotropin-releasing hormone agonist treatment on women with uterine fibroids: a meta-analysis//Obstetrical & gynecological survey. - 2014. - Т. 69. - N. 2. - С. 100-108.

[49] Tristan M. et al. Mifepristone for uterine fibroids//Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2012. - N. 8.

[50] Shen Q. et al. Effects of mifepristone on uterine leiomyoma in premenopausal women: a meta-analysis//Fertility and sterility. - 2013. - Т. 100. - N. 6. - С. 1722-1726.

[51] Feng C., Meldrum S., Fiscella K. Improved quality of life is partly explained by fewer symptoms after treatment of fibroids with mifepristone//International Journal of Gynecology & Obstetrics. - 2010. - Т. 109. - N. 2. - С. 121-124., doi: 10.1016/j.ijgo.2009.11.019.

[52] Eisinger S. H. et al. Open-label study of ultra low-dose mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata//European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2009. - Т. 146. - N. 2. - С. 215-218.

[53] Chittawar P. B. et al. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids//Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2014. - N. 10.

[54] Sandberg E. M. et al. Reintervention risk and quality of life outcomes after uterine-sparing interventions for fibroids: a systematic review and meta-analysis//Fertility and sterility. - 2018. - Т. 109. - N. 4. - С. 698-707.

[55] Kongnyuy E. J., Wiysonge C. S. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids//Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2014. - N. 8. John Wiley & Sons, Ltd.

[56] ACOG. Leiomyomas P. Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas. - 2019.

[57] Gkrozou F. et al. Hysteroscopy in women with abnormal uterine bleeding: a meta-analysis on four major endometrial pathologies//Archives of gynecology and obstetrics. - 2015. - Т. 291. - N. 6. - С. 1347-1354.

[58] Yin X. et al. Hysteroscopic tissue removal systems for the treatment of intrauterine pathology: a systematic review and meta-analysis//Facts, views & vision in ObGyn. - 2018. - Т. 10. - N. 4. - С. 207.

[59] Sesti F. et al. Randomized comparison of total laparoscopic, laparoscopically assisted vaginal and vaginal hysterectomies for myomatous uteri//Archives of gynecology and obstetrics. - 2014. - Т. 290. - N. 3. - С. 485-491.

[60] Fonseca M. C. M. et al. Uterine artery embolization and surgical methods for the treatment of symptomatic uterine leiomyomas: a systemic review and meta-analysis followed by indirect treatment comparison//Clinical therapeutics. - 2017. - Т. 39. - N. 7.

[61] Gupta J. K. et al. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids//Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2014. - N. 12. John Wiley & Sons, Ltd.

[62] Czuczwar P. et al. Comparison of the influence of three fibroid treatment options: Supracervical hysterectomy, ulipristal acetate and uterine artery embolization on ovarian reserve-an observational study//Journal of ovarian research. - 2018. - Т. 11.

[63] Quinn S. D. et al. Safety and five-year re-intervention following magnetic resonance-guided focused ultrasound (MRgFUS) for uterine fibroids//European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2014. - Т. 182. - С. 247-251., vol. 182.

[64] Rabinovici J. et al. Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids//Fertility and sterility. - 2010. - Т. 93. - N. 1. - С. 199-209.

[65] Carranza-Mamane B. et al. The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility//Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. - 2015. - Т. 37. - N. 3. - С. 277-285.

[66] Sagi-Dain L. et al. Pregnancy outcomes in oocyte recipients with fibroids not impinging uterine cavity//Archives of gynecology and obstetrics. - 2017. - Т. 295. - N. 2. - С. 497-502.

[67] Wang X. et al. The impact of noncavity-distorting intramural fibroids on the efficacy of in vitro fertilization-embryo transfer: an updated meta-analysis//BioMed research international. - 2018. - Т. 2018.

[68] Radosa M. P. et al. Laparoscopic myomectomy in peri- and post-menopausal women is safe, efficacious and associated with long-term patient satisfaction//European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2012. - Т. 162. - N. 2. - С. 19.

[69] Ulin M. et al. Uterine fibroids in menopause and perimenopause//Menopause. - 2019.

[70] Lethaby A. E., Vollenhoven B. J. An evidence-based approach to hormonal therapies for premenopausal women with fibroids//Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. - 2008. - Т. 22. - N. 2. - С. 307-331.

[71] Kaganov H., Ades A., Fraser D. S. Preoperative magnetic resonance imaging diagnostic features of uterine leiomyosarcomas: a systematic review//International journal of technology assessment in health care. - 2018. - Т. 34. - N. 2. - С. 172-179.

[72] Ludovisi M. et al. Imaging in gynecological disease (15): clinical and ultrasound characteristics of uterine sarcoma//Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. - 2019. - Т. 54. - N. 5. - С. 676-687.

______________________________

* Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (с изменениями и дополнениями)