Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению об установлении,
выплате и перерасчете пенсии
за выслугу лет в Называевском
муниципальном районе
Омской области

  _____________________________________________________________________

  _____________________________________________________________________

        (наименование должности, инициалы и фамилия руководителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество
Должность
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) или иной документ, удостоверяющий личность
ИНН
Телефон

     В  соответствии  с Положением об установлении, выплате и перерасчете

пенсии  за  выслугу лет в Называевском муниципальном районе прошу (нужное

подчеркнуть):

     1) установить пенсию за выслугу лет;

     2) возобновить выплату пенсии за выслугу лет.

     Назначена пенсия ___________________________________________________

                                 (вид пенсии, дата назначения)

     Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию _________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить в _______________________

                                                         (указывается

                                                   уполномоченный орган)

_________________________________________________________________________

о   замещении    государственной    должности    Российской    Федерации,

государственной  должности  субъектов  Российской  Федерации,   должности

государственной службы  Российской  Федерации,  муниципальной  должности,

должности муниципальной службы.

     Даю согласие: _____________________________________________________,

                          (указывается наименование и адрес органа

                                   местного самоуправления)

на сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,    блокирование,    уничтожение    персональных    данных,

 содержащихся  в  настоящем  заявлении,  в  целях  установления,  выплаты

(возобновления, прекращения) пенсии за выслугу лет.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об   отзыве  настоящего

согласия.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________.

"___" ___________________ 20___ г.              _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ________________ 20__ г.

Место для печати ________________________________________________________

                 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                          уполномоченного регистрировать заявления)