Приложение 2. Заявление о предоставлении информации о текущей успеваемости обучающегося в образовательном учреждении города Бийска

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о текущей
успеваемости учащегося, ведение
электронного дневника и электронного
журнала успеваемости"

                                 Директору _________________________

                                            наименование учреждения

                                 ___________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                 от _______________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего по адресу: ___________

                                 __________________________________,

                                 телефон: __________________________

                                 e-mail: ___________________________

Заявление
о предоставлении информации о текущей успеваемости обучающегося в образовательном учреждении города Бийска

Прошу предоставить сведения об успеваемости обучающегося ___________

____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. обучающегося, класс)

за период __________________________________________________________

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

По телефону (номер телефона _______________________________________)

По электронной почте (электронный адрес ___________________________)

Сведения о заявителе:

1. Ф.И.О.___________________________________________________________

2. Вид документа, подтверждающего личность _________________________

Серия _________________ N ____________ кем и когда выдан ___________

____________________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

3. Контактный телефон ______________________________________________

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие ОУ _______________________

на  обработку  моих (моего ребенка) персональных данных, указанных в

заявлении,  а  также  их  передачу  в  электронной форме по открытым

каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы

и  долгосрочное использование в целях предоставления государственной

услуги  согласно действующего законодательства Российской Федерации.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме и

действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи

заявления в электронном виде ознакомлен.

"___" ________________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

(дата и время подачи заявления)

____________________________/______________________________________

    (подпись заявителя)                (полностью Ф.И.О.)