Приложение 1

Приложение 1
к Порядку предоставления
отдельным категориям граждан
Республики Крым мер
социальной поддержки
по льготному проезду
(в редакции постановления
Совета министров
Республики Крым
от 16 марта 2021 года N 158)

                                   Руководителю______________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   (орган труда и социальной защиты населения)

                                   от _______________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                           полностью)

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   _________________________________

                                   ________________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   _________________________________

                                   выдан:___________________________________

                                   "___"____________________________________

                                   телефон:_________________________________

                            Заявление

 о предоставлении меры социальной поддержки по льготному проезду

Прошу назначить_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающему (-ей) по адресу:_______________________________________________________

___________________________________________________________________,

меры социальной поддержки по льготному проезду в виде

N п/п	Наименование меры социальной поддержки (отметить знаком V)
1	Льготный проезд в автобусах, троллейбусах, трамваях, следующих по маршрутам регулярных перевозок в городском сообщении в пределах Республики Крым
2	Льготный проезд в автобусах, троллейбусах по маршрутам регулярных перевозок в пригородном сообщении в пределах Республики Крым
3	Льготный проезд железнодорожным транспортом общего пользования в пригородном сообщении в пределах Республики Крым
4	Льготный проезд в автобусах, троллейбусах, железнодорожным транспортом междугороднего сообщения в пределах Республики Крым
5	Льготный проезд автобусами междугородных маршрутов в пределах Республики Крым
6	Льготный проезд в автобусах, троллейбусах междугороднего сообщения в пределах Республики Крым

как

_______________________________________________________________

                     (указывается льготная категория)

Настоящим заявлением ознакомлен, что мера социальной поддержки по льготному проезду входит в состав общей суммы материального обеспечения пенсионера для расчета федеральной социальной доплаты к пенсии (далее - ФСД). И в случае одновременного получения мной ФСД и меры социальной поддержки по льготному проезду сумма ФСД будет уменьшена на сумму денежного эквивалента мер социальной поддержки по льготному проезду.

Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать орган труда и социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение мер социальной поддержки по льготному проезду (переезд в другой регион Российской Федерации или за пределы Российской Федерации).

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.

"___"_________________ 20___ г.

                                              (подпись)

Документы принял: "__"                          20 г.

                                           (подпись специалиста)

Расписку-уведомление о приеме заявления получил

        (подпись)

                           линия отреза

____________________________________________________________________

                     Расписка-уведомление

                   Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста, принявшего документы