Приложение N 4. Форма запроса для получения справки о награждении

Приложение N 4
к административному регламенту
"Информационное обеспечение
физических и юридических лиц на
основе документов Архивного фонда
Российской Федерации и других
архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок
и копий архивных документов"

                             Форма

             запроса для получения справки о награждении

     Информация  о  персональных  данных  хранится  и    обрабатывается с

соблюдением  требований  российского  законодательства   о   персональных

данных.  Заполняя  данную  анкету,  Вы  даете   согласие   на   обработку

персональных данных

Наименование муниципального архива
Сведения о заявителе
Полное наименование юридического лица*; Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) в именительном падеже*
Полный почтовый адрес:*
Телефон:
E-mail:
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения: (Укажите ФИО на настоящий момент, а также ФИО, в случае их изменений, на период награждения (например, Иванова Клавдия Ивановна, до 1985 г. Петрова).*
Дата рождения:
Место работы в период награждения, присвоения почетного звания*
Должность/профессия в период награждения, присвоения почетного звания
Вид и наименование награды (ордена, медали, знака, звания, грамоты):*
Дата награждения: (Если Вы не располагаете точными сведениями, укажите примерный год)*
В случае награждения многодетных матерей указать даты рождений детей, начиная с пятого ребенка*
Вариант получения результата предоставления муниципальной услуги (указать - лично, по почте)*

     Ф.И.О. представителя (доверителя) заявителя

     Дата подпись

     _____________________

     * Обязательные для заполнения разделы.