Приложение N 3. Форма запроса для подтверждения факта опекунства (попечительства, усыновления)

Приложение N 3
к административному регламенту
"Информационное обеспечение
физических и юридических лиц на
основе документов Архивного фонда
Российской Федерации и других
архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок
и копий архивных документов"

                               Форма

             запроса для подтверждения факта опекунства

                   (попечительства, усыновления)

     Информация  о  персональных  данных  хранится  и    обрабатывается с

соблюдением  требований  российского  законодательства   о   персональных

данных.  Заполняя  данную  анкету,  Вы  даете   согласие   на   обработку

персональных данных

Наименование муниципального архива
Сведения о заявителе
Полное наименование юридического лица*; Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) в именительном падеже*
Полный почтовый адрес:*
Телефон:
E-mail:
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество опекаемого с указанием даты рождения*
Вид запрашиваемых сведений: Опекунство (попечительство, усыновление). Для запросов об усыновлении необходимо представить документы, подтверждающие родственные отношения.*
Название органа исполнительной власти и число, месяц, год нормативного документа (решения, постановления), на основании которого было принято решение об усыновлении или назначении опекуна, попечителя
Вариант получения результата предоставления муниципальной услуги (указать - лично, по почте)*
Дополнительные сведения: Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

     Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)

     Дата подпись

     ______________________

     * Обязательные для заполнения разделы.