Приложение N 5. Форма запроса для получения справки об образовании (направлении, зачислении на учебу и об окончании учебного заведения)

Приложение N 5
к административному регламенту
"Информационное обеспечение
физических и юридических лиц на
основе документов Архивного фонда
Российской Федерации и других
архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок
и копий архивных документов"

                             Форма

    запроса для получения справки об образовании (направлении,

      зачислении на учебу и об окончании учебного заведения)

     Информация  о  персональных  данных  хранится  и    обрабатывается с

соблюдением  требований  российского  законодательства   о   персональных

данных.  Заполняя  данную  анкету,  Вы  даете   согласие   на   обработку

персональных данных

Наименование муниципального архива
Сведения о заявителе
Полное наименование юридического лица*; Фамилия, имя, отчество заявителя (представителя, доверителя заявителя) в именительном падеже*
Полный почтовый адрес:*
Телефон:
E-mail:
Информация о лице, на которое запрашиваются сведения
Фамилия, имя, отчество лица, о котором запрашиваются сведения: Укажите ФИО на настоящий момент, а также ФИО, в случае их изменений, на период запрашиваемых сведений (например, Иванова Клавдия Михайловна, до 1985 г. Петрова).*
Название учебного заведения:*
Дата направления (зачисления) на учебу:*
Период обучения:*
Название организации (органа), направившей на учебу:
Вариант получения результата предоставления муниципальной услуги (указать - лично, по почте)*
Дополнительные сведения: Любые дополнительные сведения, которые могут помочь поиску

     Ф.И.О. заявителя, представителя (доверителя)

     Дата подпись

     _____________________

     * Обязательные для заполнения разделы.