Приложение

Приложение
к приказу комитета
государственной охраны
объектов культурного наследия
Волгоградской области
от 15 марта 2021 г. N 182

"Приложение 1
к административному регламенту,
утвержденному приказом комитета
государственной охраны объектов
культурного наследия
Волгоградской области
от 23 мая 2018 г. N 72

                            Форма заявления

               о предоставлении государственной услуги

                                  _______________________________________

                                  (председателю комитета государственной

                                   охраны объектов культурного наследия

                                           Волгоградской области)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, инициалы, наименование

                                             юридического лица)

                                  _______________________________________

                                     адрес проживания (местонахождения)

                                     физического или юридического лица

                                  _______________________________________

                                            (контактный телефон)

                             Заявление

          о включении объекта, обладающего признаками объекта

         культурного наследия, в единый государственный реестр

              объектов культурного наследия (памятников

           истории и культуры) народов Российской Федерации

     Прошу  включить в единый государственный реестр объектов культурного

наследия  (памятников  истории  и  культуры) народов Российской Федерации

объект, обладающий признаками объекта культурного наследия:______________

________________________________.

     (наименование объекта)

     Сведения  об  объекте,  обладающем  признаками  объекта  культурного

наследия:________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  для  обеспечения

предоставления    государственной    услуги,   для  регистрации  субъекта

персональных  данных  на  едином  портале государственных и муниципальных

услуг.

Заявитель:

___________________________________ ______________ ______________________

     (должность, организация)          (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

Адрес заявителя: ________________________________________________________

_____________________________

 (дата - число, месяц, год)