Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 15.03.2021 N 306

"Приложение 3
к Положению

Форма

                         СОГЛАСИЕ

            на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

паспорт серия _____ N ________ выдан ___________________________________,

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

действующий в интересах несовершеннолетнего _____________________________

                             (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

паспорт серия _____N ________ выдан ____________________________________,

свидетельство о рождении _______________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

       (заполняется в случае представления интересов несовершеннолетнего)

     В  соответствии со статьями 6, 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" свободно, своей волей и в своем

интересе  даю  согласие  должностным  лицам  Департамента  экономического

развития  Вологодской  области,  расположенного  по  адресу:  г. Вологда,

ул. Герцена,    д. 27,   на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение)  моих  персональных данных и  несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае представления интересов несовершеннолетнего)

     (фамилии,  имени,  отчества, года, месяца, даты рождения, паспортных

данных  (свидетельства  о  рождении),  сведений  о  месте работы (учебы),

должности,  научной  степени,  звании,  месте  регистрации,  ИНН,  номера

страхового    свидетельства,   банковских  реквизитов,  номера  телефона,

почтового  адреса, адреса электронной почты), иных сведений, содержащихся

в    документах,    направляемых    для   участия  в  областном  конкурсе

научно-технических  проектов  Вологодской  области "Потенциал будущего" в

20____ году.

     В  связи  с  моим  участием  в областном конкурсе научно-технических

проектов    Вологодской    области    "Потенциал   будущего"  я  разрешаю

Департаменту  экономического  развития  Вологодской области публиковать в

общедоступных  источниках  следующие  мои  персональные  данные: фамилия,

имя,  отчество, сведения о месте работы (учебы), сведения, содержащиеся в

документах,    направляемых    для    участия    в    областном  конкурсе

научно-технических проектов Вологодской области "Потенциал будущего".

     Оставляю    за   собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной  в адрес Департамента экономического развития Вологодской

области  по  почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен

лично  или  через  законного  представителя  под расписку уполномоченному

представителю Департамента экономического развития Вологодской области.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует до даты его

отзыва  мною  путем  направления  в  Департамент  экономического развития

области письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

     Я    ознакомлен(а)    с    правами   субъекта  персональных  данных,

предусмотренными  главой  3  Федерального  закона  от  27  июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О персональных данных". Все вышеизложенное мною прочитано, мне

понятно и подтверждается собственноручной подписью.

Согласие действует с "___" _______________ 20 __ года до даты его отзыва.

"__" ______ 20__ г.     ______________     ______________________________

                           подпись                расшифровка"