Приложение 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 5 февраля 2021 г. - Приказ Министерства образования Ставропольского края от 5 февраля 2021 г. N 167-пр

См. предыдущую редакцию

Приложение 4

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 11 января 2021 года N 28-пр

(с изменениями от 5 февраля 2021 г.)

Министерство образования Ставропольского края ________________________________ (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности, выданной министерством образования Ставропольского края

_______________________________________________________

_______________________________________________________

      (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность,

             Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер _____________

                                             (при наличии сведений

                                             для юридического лица

                                               указывается ОГРН,

                                             для индивидуального

                                          предпринимателя - ОГРНИП)

Идентификационный номер налогоплательщика _________________

                                (при наличии сведений указывается

                                     ИНН юридического лица /

                                индивидуального предпринимателя)

Сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (далее - реестр лицензий) прошу предоставить:

________________________________________________________

 (выбрать нужное: лично (на бумажном носителе), заказным почтовым

отправлением (на бумажном носителе), в форме электронного документа,

  подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью)

Выписку из реестра лицензий прошу направить по адресу:

________________________________________________________

   (указывается полный почтовый адрес заявителя - в случае выбора

заявителем формы предоставления выписки заказным почтовым отправлением

                         (на бумажном носителе))

Номер телефона заявителя ___________________________

Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _______________

Дата заполнения: "____" ________ 20___ г.

______________	_______________	____________________
(наименование должности заявителя (при наличии))	(подпись заявителя)	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя))

М.П.

(при наличии)