Приложение 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 5 февраля 2021 г. - Приказ Министерства образования Ставропольского края от 5 февраля 2021 г. N 167-пр

См. предыдущую редакцию

Приложение 3

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 11 января 2021 года N 28-пр

(с изменениями от 5 февраля 2021 г.)

Министерство образования Ставропольского края ________________________________ (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

В соответствии с требованиями пункта 14 статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляю о прекращении осуществления образовательной деятельности с "____" ___________________ 20__ г.,

                                    (указывается дата фактического

                                      прекращения лицензируемого

                                            вида деятельности)

осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., регистрационный N ______, серия (при наличии) _____ номер бланка (при наличии) ______, выданной __________________________________

_________________________________________________________

             (указывается наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________

(для юридического лица указывается полное и (при наличии) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата; для

индивидуального предпринимателя указывается фамилия, имя и (при наличии)

            отчество индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер _____________

                                             (для юридического лица

                                                 указывается ОГРН,

                                                для индивидуального

                                           предпринимателя - ОГРНИП)

Идентификационный номер налогоплательщика ________________

                                                (указывается ИНН,

                                          КПП юридического лица /

                                     индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения лицензиата:

________________________________________________________

(для юридического лица указывается адрес места нахождения лицензиата

в соответствии с Уставом; для индивидуального предпринимателя -

адрес его места жительства (наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры))

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________

Адрес электронной почты лицензиата __________________________

Прошу направить уведомление о прекращении действия лицензии в электронной форме: да/нет _____________________________

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.

_________________ ____________ ___________________________

   (наименование должности    (подпись)    (фамилия, имя и (при наличии)

   руководителя лицензиата)              отчество руководителя лицензиата /

                                            фамилия, имя и (при наличии)

                                              отчество индивидуального

                                                    предпринимателя)

М.П.