Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 5 февраля 2021 г. - Приказ Министерства образования Ставропольского края от 5 февраля 2021 г. N 167-пр

См. предыдущую редакцию

Приложение 2

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 11 января 2021 года N 28-пр

(с изменениями от 5 февраля 2021 г.)

Министерство образования Ставропольского края ________________________________ (наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "___" _________ 20__ г., регистрационный N __________, серия (при наличии) _________, номер бланка (при наличии) _________,

            (указываются реквизиты лицензии на осуществление

                     образовательной деятельности)

выданную ________________________________________________

              (указывается наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________

(для юридического лица указывается полное и (при наличии) сокращенное

  наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата; для

  индивидуального предпринимателя указывается фамилия, имя и (при

         наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

в связи с <1> ___________________________________________

                 (указывается основание для переоформления лицензии)

Организационно-правовая форма лицензиата:

________________________________________________________

(для юридического лица указывается организационно-правовая форма

                      в соответствии с Уставом)

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

__________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя указывается серия, номер паспорта,

           дата выдачи, код подразделения, кем выдан)

Адрес места нахождения лицензиата:

________________________________________________________

(для юридического лица указывается адрес места нахождения лицензиата;

для индивидуального предпринимателя - адрес его места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

       населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры))

Адрес (адреса) места осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность:

_________________________________________________________

      (заполняется в случае изменения адреса (адресов) места (мест)

             осуществления образовательной деятельности)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность:

_________________________________________________________

  (заполняется в случае прекращения осуществления образовательная

  деятельность по адресу (адресам), указанным в лицензии, с указанием

          даты прекращения образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер _____________________________________________________________

    (для юридического лица указывается ОГРН, для индивидуального

                    предпринимателя - ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице / индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц / Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа о

внесении записи о юридическом лице / индивидуальном предпринимателе

    в Единый государственный реестр юридических лиц / Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование

  и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

  регистрацию юридического лица / индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика ________________

                             (указывается ИНН юридического лица /

                                 индивидуального предпринимателя)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________

(указываются код причины постановки, наименование, серия и номер,

дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки лицензиата

                    на учет в налоговом органе)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору заполняет необходимые разделы):

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Полное и (при наличии) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <2>

________________________________________________________

________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

________________________________________________________

________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) филиал лицензиата намерен

осуществлять образовательную деятельность:

________________________________________________________

    (заполняется в случае изменения адреса (адресов) места (мест)

           осуществления образовательной деятельности)

Адрес (адреса), по которому (которым) филиалом лицензиата прекращена образовательная деятельность:

_________________________________________________________

 (заполняется в случае прекращения осуществления образовательная

деятельность по адресу (адресам), указанным в лицензии, с указанием

           даты прекращения образовательной деятельности)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в

налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на

                        учет в налоговом органе)

на право оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ по следующим видам образования, уровням образования, профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), подвидам дополнительного образования (заявитель по выбору заполняет необходимые разделы):

N п/п	Общее образование
	Уровень образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.
3.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы
1	2	3
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.

Номер телефона (факса) лицензиата ______________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________

Адрес официального сайта в сети "Интернет" _______________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ______________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме: да/нет ______________

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности:

________________________________________________________

   (указать: в форме электронного документа / на бумажном носителе)

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в ведомственных информационных системах с соблюдением требований закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" __________________________

                        подпись индивидуального

                          предпринимателя

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

___________________ ____________ _________________________

  (наименование должности  (подпись)  (фамилия, имя и (при наличии)

  руководителя лицензиата            отчество руководителя лицензиата

                                       фамилия, имя и (при наличии)

                                        отчество индивидуального

                                            предпринимателя)

М.П.

______________________

<1> Лицензиат по выбору указывает основание переоформления лицензии:

а) изменение наименования лицензиата;

б) реорганизация лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния;

в) изменение адреса места нахождения лицензиата (изменение места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность);

г) изменение адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности (при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу, не указанному в лицензии);

д) изменение адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности (при прекращении образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления, указанным в лицензии);

е) намерение лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не указанном в лицензии;

ж) намерение лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии;

з) изменение наименований образовательных программ, указанных в лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

<2> При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.