Приложение

Приложение

к приказу службы по тарифам

Иркутской области

от 16 марта 2021 года N 79-26-спр

"Приложение 11

к приказу службы по тарифам

Иркутской области

от 11 мая 2017 года N 76-спр

                    Типовая форма согласия

    на обработку персональных данных, разрешенных субъектом 

            персональных данных для распространения

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О. субъекта персональных данных или представителя субъекта

                          персональных данных)

_________________________________________ серия ___________ N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                                (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

контактная информация:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта

                            персональных данных)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

 (указать реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                          полномочия представителя)

настоящим даю согласие __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование или Ф.И.О. и адрес оператора; наименование или Ф.И.О.

и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению

        оператора, если обработка будет поручена такому лицу)

     на    обработку    моих   персональных  данных  для  распространения

(персональных данных моего доверителя)

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. субъекта персональных данных, в интересах которого действует

                             представитель)

     и  подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие,  я действую свободно,

своей волей и в своих интересах (волей и в интересах доверителя).

Согласие дается мною для целей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (перечень персональных данных)

     Запрещаю  обработку  для распространения моих следующих персональных

данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (перечень персональных данных)

     Прошу    при    обработке    для  распространения  нижеперечисленных

персональных    данных    соблюдать   следующие  условия  обработки  этих

персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (перечень персональных данных и условия обработки)

     Оператор  вправе  обрабатывать мои персональные данные (персональные

данные доверителя) посредством __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указать информационные ресурсы оператора, посредством которых будет

предоставляться доступ неограниченному кругу лиц к персональным данным)

Данное согласие действует ______________________________________________.

                           (указать срок, в течение которого действует

                                            согласие)

     Осведомлен(а)    о    праве  отозвать  данное  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной (доверителем) в адрес оператора по почте заказным письмом

с уведомлением о вручении либо вручен оператору лично.

____________________                  ______________________________".

       (дата)                                   (подпись)

Начальник контрольно-правового управления службы

Ж.В.Еремина