Приложение

Приложение
к приказу Минтруда
Магаданской области
от 15 марта 2021 г. N 56/09

"ГКУ "Магаданский социальный центр"

Заявление
о назначении единовременной денежной выплаты при рождении первого ребенка

Я, _____________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

                            (статус заявителя)

проживающая(щий) по адресу

_________________________________________________

зарегистрированная (ный) по

адресу __________________________________________

тел. дом. _____________________,

тел. раб. _____________________,

тел. сотовый ___________________

Паспорт сверен: "___"_________ 202__ г. ________________________ подпись специалиста	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата рождения заявителя
	СНИЛС заявителя

прошу назначить единовременную денежную выплату при рождении первого ребенка:

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка	СНИЛС
1

Сведения о втором родителе (при наличии) ________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающая(щий) по адресу

_________________________________________________

зарегистрированная (ный) по

адресу __________________________________________

Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
СНИЛС

Для назначения единовременной денежной выплаты при рождении первого ребенка, представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	копия свидетельства о рождении ребенка либо иных документов, подтверждающих рождение и регистрацию ребенка (имеющего гражданство РФ) на территории иностранного государства
	Дополнительно представляю
3.	документ, подтверждающий совместное проживание заявителя с ребенком

     Прошу  перечислить  единовременную  денежную  выплату  при  рождении

ребенка _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать способ доставки денежных средств)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных мною моих персональных данных.

                                                  _______________________

                                                      (подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление ложной информации предупрежден(а).

"___"______ 202__ г.                             ______________________

                                                   (подпись заявителя)

".