Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 16.03.2021 N 43-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление компенсации
части расходов участникам Государственной программы
переселения, прибывшим в Сахалинскую область из-за
рубежа, на временное размещение на период не более 6
месяцев", утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 02.10.2014 N 90-н

                   Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление о предоставлении компенсации части расходов участникам государственной программы переселения, прибывшим в Сахалинскую область из-за рубежа, на временное размещение на период не более 6 месяцев

1. * Заявитель _________________________________________________________,

                  (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.2. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование  региона, района,  города, иного населенного пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

   удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

   по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а

                 иной документ, удостоверяющий личность))

1.3. адрес места фактического проживания  (почтовый индекс,  наименование

региона, района,  города, иного населенного пункта,  улицы, номера  дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

1.4. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.5. сведения о документе участника (члена семьи участника) Государственной программы переселения

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Период действия

                                                       /-\      /-\

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | | муж. | | жен.

                                                       \-/      \-/

1.7. телефона для СМС информирования ___________________________________,

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

2.2. номер телефона _____________________________________________________

2.3. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2.4. сведения о документе, подтверждающего полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу предоставить компенсацию части расходов участникам Государственной программы переселения, прибывшим в Сахалинскую область из-за рубежа, на временное размещение на период не более 6 месяцев (далее - компенсация)

4 **Сведения о членах семьи:

4.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе):
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

4.2. Сведения о супруге:

4.2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________,

4.2.2. Дата и место рождения: __________________________________________,

4.2.3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

4.2.4. Гражданство:

4.3. Сведения о детях:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) - для лиц, достигших 14 лет
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус ребенка по отношению к заявителю (сын (дочь), опекаемый, подопечный, приемный, пасынок (падчерица))
2
3. и т.д.

4.4. Сведения об иных членах семьи:

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Сведения о документе, удостоверяющем личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус члена семьи по отношению к заявителю (отец, мать, отец (мать) супруга(и), брат, сестра, и др.)
2
4. и т.д.

5. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения компенсации или на исчисление ее размеров.

6. *Уведомление о принятом решении прошу направить (сделать отметку в соответствующем квадрате):

/--\

|  | В виде письменного извещения

\--/

/--\

|  | СМС-сообщением

\--/

7. *К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во
1
2
и т.д.

8. *Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положением пункта 6 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - разделы заполняются в случае прибытия вместе с заявителем на территорию Сахалинской области членов семьи, указанных в свидетельстве участника Программы переселения.

"