Приложение 3. Акт о проведении проверки

Приложение 3
к Регламенту

Акт

________________________                     "__" __________ 20__ г.

(место составления акта)                     (дата составления акта)

На основании: ______________________________________________________

               (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

комиссией в составе ________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

                          должностных лиц, проводивших проверку)

была проведена _______________________________ проверка в отношении:

                    (плановая/внеплановая,

                    документарная/выездная)

____________________________________________________________________

       (наименование проверяемой организации, фамилия, имя,

          отчество (при наличии), должность руководителя

                     проверяемой организации)

Срок проведения проверки: с "__"_____ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

Цель  проверки: осуществление ведомственного контроля за соблюдением

требований   Федерального  закона  от  18.07.2011  N 223-ФЗ  и  иных

принятых  в соответствии с ним нормативных правовых актов Российской

Федерации, правовых актов Алтайского края.

Способ проведения проверки: ________________________________________

                                       (сплошная/выборочная)

Проверкой установлено.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (содержание акта с указанием выявленных нарушений)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

                  (подпись, расшифровка подписи)

С  актом  проверки  ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а): _______________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

                   руководителя проверяемой организации)

"__" __________ 20__ г.

_____________________

     (подпись)

Отметка об отказе от ознакомления с актом проверки: ________________

    (подписи уполномоченных должностных лиц, проводивших проверку)