Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на оснащение оборудованием региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений

Приложение N 2
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на оснащение оборудованием
региональных сосудистых центров
и первичных сосудистых отделений

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на оснащение оборудованием региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	________________	_________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________	_________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	________________	_________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)