Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на оснащение оборудованием региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений

Приложение N 4
к Порядку
определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на оснащение оборудованием
региональных сосудистых центров
и первичных сосудистых отделений

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на оснащение оборудованием региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Количество приобретенных медицинских изделий, единиц	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на оснащение оборудованием региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений

Руководитель организации	________________	_________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	________________	_________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	________________	_________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

_________________	_______________	____________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)