Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на оснащение медицинских организаций передвижными медицинскими комплексами для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с численностью до 100 человек

Приложение N 2
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на оснащение медицинских
организаций передвижными медицинскими
комплексами для оказания медицинской помощи
жителям населенных пунктов
с численностью до 100 человек

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на оснащение медицинских организаций передвижными медицинскими комплексами для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с численностью до 100 человек
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на оснащение медицинских организаций передвижными медицинскими комплексами для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с численностью до 100 человек	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	____________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	____________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	____________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)