Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на оснащение медицинских организаций передвижными медицинскими комплексами для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с численностью до 100 человек

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на оснащение медицинских
организаций передвижными медицинскими
комплексами для оказания медицинской помощи
жителям населенных пунктов
с численностью до 100 человек

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на оснащение медицинских организаций передвижными медицинскими комплексами для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с численностью до 100 человек на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Количество приобретенных передвижных медицинских комплексов, единиц	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на оснащение медицинских организаций передвижными медицинскими комплексами для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с численностью до 100 человек

Руководитель организации	____________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	____________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	____________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

__________________	_______________	_______________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)