Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Комитета по печати и
взаимодействию со средствами
массовой информации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
разрешений на установку или перемещение
объектов для размещения
информации в Санкт-Петербурге

                            Заявление

                   от ___________ N _________

   От __________________________________________________________

      (Ф.И.О. и паспортные данные физического лица, наименование

                     юридического лица, ИНН, ОГРН)

Прошу выдать разрешение на установку (перемещение) объекта для

размещения информации в соответствии с приведенными общими

сведениями:

Характеристики объекта для размещения информации
Адрес размещения:
	район	улица
	дом	пересечение с...
Вид объекта для размещения информации
Место установки
Наличие и вид подсветки
Габаритные размеры (ширина/высота), м
Количество информационных полей
Регистрационный номер типового проекта
Размер информационного поля (ширина/высота), м
На объект для размещения информации было выдано разрешение от __________ N __________

_______________  ____________ ______________________

  (Должность) М.П. (Подпись)  (Расшифровка подписи)