Приложение 3. Подписной лист (Форма)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 30 июня 2021 г. - Решение Думы г. Нижневартовска от 25 июня 2021 г. N 797

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Положению о реализации
инициативных проектов в
городе Нижневартовске

С изменениями и дополнениями от:

25 июня 2021 г.

Подписной лист (Форма)

Мы, нижеподписавшиеся жители города Нижневартовска (части территории ______________________________), поддерживаем Инициативный проект

_________________________________________________________________________________________________________________

(наименование Инициативного проекта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Данные паспорта (или заменяющего его документа) серия, номер	Подпись и дата подписания листа	Указание на планируемое (возможное) финансовое, имущественное и (или) трудовое участие в реализации данного Инициативного проекта (да**/ нет)	Даю согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для рассмотрения Инициативного проекта, а именно: совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (дата, подпись)*

Подписи заверяю___________________________________________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. уполномоченного представителя инициативной группы/ руководителя некоммерческой организации /руководителя ТОС)

"___" __________ 20___ г. ______________

                                              (подпись)

*Я даю свое согласие администрации города Нижневартовска на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, паспортные данные, сведения о дате рождения и месте жительства в целях, связанных с реализацией Инициативного проекта.

Данное согласие может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных", или в случае прекращения деятельности администрации города Нижневартовска. В случае отзыва согласия на обработку моих персональных данных администрация города Нижневартовска обязана прекратить их обработку.

**Дополнительно указывается планируемый размер финансового участия, перечень и объем имущества и (или) работ (услуг).