Приложение 5

Приложение 5
к постановлению администрации
муниципального образования
"Город Астрахань"
от 11.03.2021 N 77

Приложение 4
к административному Регламенту
предоставления муниципальными образовательными
организациями муниципального образования
"Город Астрахань" услуги "Зачисление детей
в муниципальные образовательные
организации, реализующие образовательные
программы дошкольного образования
(детские сады)"

                                 Руководителю образовательной организации

                                 ________________________________________

                                         (наименование организации)

                                 ________________________________________

                                              ФИО руководителя

                                 от _____________________________________

                                        (Ф.И.О. родителя (законного

                                               представителя)

                                заявление

     Прошу Вас зачислить моего ребенка __________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

"__" _______________ 20__ года рождения, свидетельство о рождении ребенка

_________________________________________________________________________

              (реквизиты свидетельства о рождении ребенка)

в    группу     общеразвивающей/     компенсирующей/     комбинированной/

оздоровительной направленности (нужное подчеркнуть)

с ____ часовым режимом пребывания ребенка с "___" ___________ 20___ года.

                                               (желаемая дата приема)

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных

представителей) ребенка: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   (реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного

                             представителя)

_________________________________________________________________________

  (реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

     Адрес  места  жительства  (места  пребывания,   места   фактического

проживания) ребенка:

     ____________________________________________________________________

     Адрес электронной почты,  номер  телефона  (при  наличии)  родителей

(законных представителей):

     ____________________________________________________________________

     Язык образования ___________________________________________________

     Родной язык из числа языков  народов  Российской  Федерации   (в том

числе русский язык как родной язык) _____________________________________

     Потребность в обучении  ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования и (или) в создании специальных  условий

для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в  соответствии  с

индивидуальной    программой    реабилитации   инвалида   (при   наличии)

_____________________

(имеется/ не имеется)

_________________________________________________________________________

                    (при наличии указать потребность)

     С Уставом образовательной организации,  лицензией  на  осуществление

образовательной деятельности  (со  сведениями  о  дате   предоставления и

регистрационном  номере   лицензии   на   осуществление   образовательной

деятельности) и  другими  документами,  регламентирующими   организацию и

осуществление образовательной деятельности, ознакомлен.

     Прилагаемые документы (перечислить):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     "___" __________ 20___ г.          _________________________________

                                              (подпись заявителя)