Приложение. Наградной лист

Приложение
к Положению
о наградах Балахнинского
муниципального округа

Наградной лист

___________________________________________________________________________

(вид награды)

___________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество (для организаций - официальное наименование)

___________________________________________________________________________

2. Должность и место работы (для организаций - место нахождения, контактные телефоны, а также фамилия, имя, отчество и должность руководителя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Дата рождения (для организаций - дата образования)

___________________________________________________________________________

4. Какими наградами награжден, какие звания и степени присвоены, даты награждений и присвоений наград и званий _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. <*> Стаж работы общий _______ в отрасли ___________________________________

в коллективе _______________________________________________________________

6. <*> Трудовая и (или) общественная деятельность (за последние десять лет):

Месяц и год		Должность	Наименование организации
поступления	ухода

Сведения пункта 6 соответствуют данным трудовой книжки, иным документам, подтверждающим трудовую и (или) общественную деятельность.

М.П.

подпись		фамилия, инициалы лица, ответственного за ведение кадрового учета в организации

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, ответственного за ведение кадрового учета в организации)

7. Характеристика с указанием заслуг представляемого к награждению (для организаций - основные направления и сведения о результатах деятельности за последние 5 лет)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.

______________________

(дата)

<*> Пункты, помеченные звездочкой, для представленных к награждению организаций не заполняются.