Приложение 1

Приложение 1
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 16 февраля 2021 г. N 315-128/21П/од

Форма мониторинга причин смерти больных ВИЧ

Название медицинской организации	Дата смерти: число, месяц, год	Место смерти: субъект Российской Федерации, район; город (внутригородской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом (корпус, строение)	Смерть наступила: 1 - на месте происшествия, 2 - в машине скорой помощи, 3 - в стационаре, 4 - дома, 5 - в другом месте	Смерть произошла: 1 - от заболевания; 2 - от несчастного случая, связанного с производством; 4 - убийства; 5 - самоубийства; 6 - в ходе военных действий; 7 - в ходе террористических действий; 8 - род смерти не установлен	Причина смерти						Причина смерти установлена: 1 - врачом, только установившим смерть; 2 - врачом, лечившим умершего (врачом - акушером-гинекологом, принимавшим роды, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка, - для мертворожденных и умерших в возрасте до 7 дней, - 2; 3 - фельдшером (акушеркой); 4 - патологоанатомом; 5 - судебно-медицинским экспертом	Серия, N медицинского свидетельства о смерти (перинатальной смерти)	Дата выдачи свидетельства о смерти: число, месяц, год
					а)	б)	в)	г)	II Прочие важные состояния	Смерть в результате ДТП наступила: 1 - на 8 - 30 сутки; 2 - в течение 7 суток
1	2	3	4	5	6				7	8	9	10	11