Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку финансового обеспечения оказания
высокотехнологичной медицинской помощи,
не включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования,
гражданам Российской Федерации в медицинских
организациях Республики Татарстан
(в редакции постановления КМ РТ
от 17 марта 2021 г. N 141)

Форма

Отчет
Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан о расходовании межбюджетных трансфертов, направляемых на финансовое обеспечение выполнения планового задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях Республики Татарстан,
за ___________________________________

Периодичность: ежемесячно, до 20 числа месяца, следующего за отчетным месяцем.

Отчет заполняется нарастающим итогом.

N п/п	Наименование медицинской организации	План на _______ год			Принято к оплате реестров счетов за оказание высокотехнологичной медицинской помощи на _______		Перечислено медицинской организации средств на ________		Израсходовано медицинской организацией средств на _______		Остаток средств в медицинской организации на конец отчетного периода на _________
		количество граждан, человек	сумма, рублей	в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей	количество граждан, человек	сумма, рублей	сумма, рублей	в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей	сумма, рублей	в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей	сумма, рублей	в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Итого

Директор                   ___________/_________________________________________/

                            (подпись)      (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)

Исполнитель  ___________   ___________/_________________________________________/

             (должность)    (подпись)      (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)

М.П.