Приложение 5. Акт планового (рейдового) осмотра территории

Приложение 5
к административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за соблюдением Правил благоустройства
территории города Новосибирска

                                           АКТ

                        планового (рейдового) осмотра территории

"___" ____________ 20___ г. "____" час. "____" мин.                        г. Новосибирск

             (дата и время составления)

     Плановый (рейдовый) осмотр территории:

начат "___" ____________ 20___ г. в "____" час. "____" мин.

завершен "___" ____________ 20___ г. в "____" час. "____" мин.

     Место (места) осуществления планового (рейдового) осмотра: _________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     В соответствии с плановым (рейдовым) заданием на  проведение  планового  (рейдового)

осмотра территории, утвержденным приказом _______________________________________________

от "___" ___________________  20 ___ г. N ___________, уполномоченным(-и) должностным(-и)

лицом(-ами) _____________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности)

_________________________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности)

с привлечением: _________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалистов,

_________________________________________________________________________________________

    экспертов, представителей экспертных организаций с указанием должности, иных лиц)

проведен    плановый    (рейдовый)    осмотр,    в    ходе      которого    осуществлено:

_________________________________________________________________________________________

  (визуальный осмотр территории, отбор проб, применение фото- или видеофиксации и иные

                                      мероприятия)

________________________________________________________________________________________.

     Обстоятельства, установленные в ходе планового (рейдового) осмотра территории, в том

числе  сведения  о  каждом  выявленном  нарушении  требований,  установленных   Правилами

благоустройства территории города Новосибирска, утвержденными решением  Совета  депутатов

города Новосибирска от 27.09.2017 N 469, и принятые в связи с этим меры:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

     Сведения о лице(-ах), допустившем(-их) нарушения требований, установленных Правилами

благоустройства территории города Новосибирска, утвержденными решением  Совета  депутатов

города Новосибирска от 27.09.2017 N 469 (если такие сведения имеются) ___________________

________________________________________________________________________________________.

Приложения: _____________________________________________________________________________

                (план-схема, фото- или видеосъемка, отбор проб и другие материалы)

Подписи лиц, участвовавших в плановом (рейдовом) осмотре территории:

________________________   ____________________   ______________________________

       (подпись)                  (дата)               (инициалы, фамилия)

________________________   ____________________   ______________________________

       (подпись)                  (дата)               (инициалы, фамилия)

________________________   ____________________   ______________________________

       (подпись)                  (дата)               (инициалы, фамилия)