Приложение 1. Заявление о выдаче карт маршрута регулярных перевозок

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача карт маршрутов
регулярных перевозок и
свидетельств об осуществлении
перевозок по муниципальным
маршрутам регулярных перевозок"

                                               В администрацию

                                               Первомайского района

                                               Тамбовской области

                                               393700, р.п. Первомайский,

                                               Пл. Ленина, д. 11

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче карт маршрута регулярных перевозок (и/или свидетельства об

                  осуществлении регулярных перевозок)

     Заявитель  (юридическое лицо, ИП,  уполномоченный  участник договора

простого товарищества):

Наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для индивидуальных предпринимателей)
Почтовый адрес
ИНН
Номер и дата выдачи лицензии
Срок действия лицензии
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу    выдать    карты    маршрута   регулярных  перевозок  (и/или

свидетельства об осуществлении регулярных перевозок).

     Регистрационный  номер  маршрута  в  реестре муниципальных маршрутов

регулярных    перевозок    _____________,    порядковый   номер  маршрута

____________,                        наименование                маршрута

______________________________________________, в количестве ____ единиц.

     Прочие перевозчики (участники договора простого товарищества):

Наименование (Ф.И.О.)	Место нахождения	ИНН	Количество

____________________________________ ____________ _______________________

(должность - для юридического лица)    (подпись)         (Ф.И.О.)

дата, М.П. ______________