Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
Осташковского городского округа
от 24 декабря 2020 г. N 1822

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на производство
земляных работ на территории
Осташковского городского округа"

                              Ордер N _____

     На производство земляных работ по _____________________

Проектная документация __________________________________________________

По адресу г. Осташков, __________________________________________________

Заказчик: _________________________ - исполнитель: ______________________

     Я, Ф.И.О. __________________________________________________________

     Обязуюсь  соблюдать все требования и условия служб, выполнить работу

в  срок,  указанный  в  ордере и подтверждаю, что данный объект полностью

обеспечен    необходимыми  материалами,  типовыми  ограждениями,  рабочей

силой, и будет выполнен в соответствии с правилами техники безопасности.

     За    не    выполнение    обязательств  по  настоящему  ордеру  несу

ответственность в установленном законом порядке.

     Подпись ответственного по ордеру _____________/ Ф.И.О./

     Должность

                                           "_____" _________ 20___ г.

Число выдачи ордера

Адрес и реквизиты организации или частного лица : _______________________

_________________________________________________________________________

телефоны: рабочий ___________ домашний ______________

Домашний адрес ответственного по ордеру за работы: ______________________

_________________________________________________________________________

Производство земляных работ разрешено с "_____" __________ 20____г.

по "_____" __________ 20____г.

Продлено с__________________________ по _________________________________

     Приложение:

     Ситуационная схема (смотри на обороте).

     Разрешить  производство  работ  при  условии  полного восстановления

места разрытия с рекультивацией в течение 5 суток после окончания работ.

Заместитель Главы Администрации

Осташковского городского округа ________________ _____________________

                                   (Подпись)          (ФИО)

М.П.