Приложение 3. Акт проверки жилищных условий гражданина и соответствия их представленным документам

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание молодой семьи нуждающейся
в жилом помещении"

                                  Акт

                  проверки жилищных условий гражданина

               и соответствия их представленным документам

     Населенный пункт ___________________________       "__" _____ 20_ г.

                     (город, поселок, село и др.)

     Комиссия в составе: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия _____________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

проживающего по адресу: ул. ______________, дом ____, корп. ___, кв. ___,

и установила следующее:

     1. Занимаемое помещение в доме _____________________________________

                                          (форма собственности)

состоит из ________ комнат, общей площадью ___________ кв. метров.

     Размер каждой комнаты ________________________________ кв. метров.

     Комнаты _________________________ на ___ этаже в ___ этажном доме.

              (изолированные, смежные)

     Дом _______________________________________________________________.

                            (характеристика дома)

     Комнаты ___________________________________________________________,

                           (характеристика комнат)

квартира _______________________________________________________________.

                          (отдельная, коммунальная)

     2. Благоустройство дома ____________________________________________

                                (водопровод, канализация, горячая вода,

_________________________________________________________________________

       отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

     3. ______________________________________ гражданин-заявитель.

                      (Ф.И.О.)

     4. На данной жилой площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении (постоянно, временно, временно отсутствует)	Место работы, должность

     5. Дополнительные данные о семье гражданина-заявителя _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Заключение комиссии ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи членов комиссии: __________ ___________

                               (подпись)   (Ф.И.О.)

____________ ___________

МП (подпись)   (Ф.И.О.)

     С актом ознакомлены: ____________ "__"__________ 20__ г.