Приложение N 1. Заявка на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов по самбо памяти ЗТР СССР, профессора Е.М. Чумакова

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на участие во Всероссийских соревнованиях среди студентов по самбо памяти ЗТР СССР, профессора Е.М. Чумакова
от (наименование вуза) _______________________________________

N п/п	Вес. кат.	Ф.И.О.	Дата рождения (число, месяц, год)	Спорт. звание, Разряд	Ф.И.О. тренера	Виза врача Печать
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Всего допущено к участию в соревнованиях ______________ участников.

ФИО врача (полностью)

Печать медицинского учреждения, в котором участники проходили диспансеризацию

Ректор	Гербовая печать вуза	подпись, ФИО
Руководитель региональной федерации самбо		подпись, ФИО
	Печать региональной федерации самбо
Тренер (руководитель команды)		подпись, ФИО