Приложение N 2. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения, расположенного
на территории городского округа Кинешма"

	Председателю комитета по культуре и туризму администрации городского округа Кинешма ____________________________________
от "____" _______ 20 ___ г. N ____	155800, г. Кинешма, ул. им. Фрунзе, д. 4 от _______________________________ (наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица) Адрес (местонахождение) заявителя: ______________________________ (улица, дом, корпус, строение) ______________________________ (республика, область, район, город, город федерального значения, автономная область, край, индекс) ______________________________ (адрес электронной почты *(1)) ______________________________ (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ *(2)
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

( республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(город)

улица

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация-разработчик проектной документации:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки *(3)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: *(4)

	проектная документация по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на	__	л.

	положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на электронный носитель	__	л.

Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление

в 1 экз. на ____ л.

(Должность)		(Подпись)	М.П *(6)	(Ф.И.О. полностью)

_____________________

*(1) При наличии.

*(2) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(3) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

*(4) Нужное отметить - "V".

*(5) Если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта.

*(6) При наличии печати.