Раздел I. Базовая часть

                          I. Базовая часть

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ____

_________________________________________________________________________

     Заключение психолого-медико-педагогической комиссии, рекомендации: _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состояние здоровья (включая информацию об  основном,   сопутствующих

заболеваниях (при наличии), о нутритивном статусе  (особенности питания),

паллиативном статусе (при наличии): _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата поступления в учреждение для  детей-сирот и детей,   оставшихся

без попечения родителей: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наставник ребенка

     (сотрудник/привлеченный) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                              История жизни:

Временной период с ______ по ______	Срок (мес., год, лет)	Место пребывания ребенка, адрес	Контактные данные лица, владеющего информацией о ребенке (по месту пребывания ребенка)	Дополнительная информация о причинах перемещения ребенка*

     *  Заполняется в случае отобрания ребенка из кровной семьи, возврата

из  замещающей  семьи, помещения на реабилитацию на срок более 3 месяцев,

необходимости  помещения  в  медицинскую  организацию  для  лечения. Если

ребенок  ранее находился в учреждении для детей-сирот и детей, оставшихся

без    попечения   родителей,  при  заполнении  таблицы  "История  жизни"

необходимо  запрашивать  индивидуальный  план  развития и жизнеустройства

ребенка  (далее - ИПРЖР), составленный учреждением, где ребенок находился

ранее (при отсутствии ИПРЖР - запрашивать характеристику на ребенка).

                        Родственные связи:

N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родственника, дата рождения	Степень родства	Статус (лишение (ограничение) родительских прав, розыск, в местах лишения свободы, признан недееспособным и др.)	Место жительства, телефон	Поддерживается ли общение с ребенком (встречи, звонки, письма)

               Устойчивые социальные связи ребенка:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения гражданина, с которым ребенок поддерживает общение	Информация о лицах, не являющихся родственниками ребенку, с которыми он поддерживает общение (друзья в учреждении, друзья по месту проживания, родственники замещающих родителей, кураторы, наставники, волонтеры и др.)

        Данные о реализации права ребенка на образование:

Наименование образовательных организаций, в которых ребенок обучался (обучается), место нахождения организации

Период обучения, вид обучения, наименование образовательной программы, по которой обучался (обучается) ребенок

     Особенности травматического опыта ребенка: _________________________

_________________________________________________________________________

     Описание развития и жизнеустройства ребенка по итогам периода

адаптации (предложения сотрудников государственного бюджетного учреждения

         для детей и детей, оставшихся без попечения родителей)

     Воспитатель: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Психолог: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Социальный педагог: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Учитель - логопед: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Учитель - дефектолог: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Медицинский работник: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Коллегиальное    решение  (сотрудников  государственного  бюджетного

учреждения  для  детей  и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,

работающих  с ребенком и его социальным окружением)**: передача ребенка в

кровную  семью/  подготовка  к передаче в замещающую семью / подготовка к

самостоятельной жизни

     **    При    наличии    у  ребенка  психологической  травмы  с  явно

проявляющимся    посттравматическим    синдромом  или  при  необходимости

проведения  реабилитационной  работы  дополнительно  указываются задачи и

рекомендации по проведению реабилитации ребенка.

Воспитатель                       _____________   _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Психолог                          _____________   _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Социальный педагог                _____________   _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Учитель - логопед                 _____________   _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Учитель - дефектолог              _____________   _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Медицинский работник              _____________   _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)