Приложение 11. Талон-направление на исследование сывороточных маркеров PAPP-A и св. *-ХГЧ у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии

Приложение 11
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 20 февраля 2021 г. N 188

Форма

Талон-направление
на исследование сывороточных маркеров PAPP-A и св. -ХГЧ у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии

Данные о пациентке

(заполняются по месту наблюдения беременной, только печатными буквами)

Ф.И.О. беременной: ___________________________________________________________________________ Дата рождения: ________________ Номер карты беременной: _____________________ число/месяц/год Адрес проживания: Улица: __________________________________ Дом: ___________ Квартира:_____________ Район: __________________________________ Населенный пункт: _____________________ Телефон ___________________________ Профессия: _________________________________
Адрес Ж/К:				Номер Ж/К:
Ф.И.О. врача:				Конт. тел. врача:
АНАМНЕЗ:	Первый день последней менструации:
Количество беременностей (всего)			Количество родов (всего) Дата последних родов:
Сколько времени прошло с последней беременности:			Срок беременности на момент родов при последней беременности >= 24 нед.:
Количество беременностей (прогрессировавших более 24 нед.)			Количество родов в сроки 22 - 30 недель
			Количество родов в сроки 31 - 36 недель
Количество беременностей завершившихся в 16 - 30 недель			Количество родов после 37 недель
Этническая группа: белая; негроидная раса; Южная Азия; Восточная Азия; другое (подчеркнуть)
Курение: нет; да; (подчеркнуть)		Индукция овуляции: нет; да (подчеркнуть)
Сахарный диабет: нет; тип 1; тип 2; гестационный (подчеркнуть)
Хроническая гипертензия: нет; да; (подчеркнуть)
Системная красная волчанка: нет; да; (подчеркнуть)
Антифосфолипидный синдром: нет; да; (подчеркнуть)
Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих): нет; да; (подчеркнуть)
Дефицит массы тела у новорожденного при предыдущей беременности (для повторнородящих): нет; да; (подчеркнуть)
Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: нет; да; (подчеркнуть)
Зачатие: естественное; экстракорпоральное оплодотворение (далее - ЭКО); инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; GIFT; ICSI (подчеркнуть)
если ЭКО, то укажите: /-\ /-\ \-/ обычное; \-/ замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке _______ лет)
/-\ /-\ \-/ донорская яйцеклетка; \-/ донорский эмбрион; (возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбриона _______ лет)
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: /-\ /-\ /-\ \-/ трисомия 21; \-/ трисомия 18; \-/ трисомия 13

Данные об обследовании

(заполняются в КАОП 2-го уровня)

Адрес КАОП:
УЗИ:	Дата: ____________ число/месяц/год		Врач УЗД (Ф.И.О.): ________________________			FMF ID: _________
Вес (кг) _______		Рост (см)_____		Артериальное давление: Правая рука (2 измерения) ____/____; _____ / мм рт. ст. Левая рука (2 измерения) ____/____; _____ / мм рт. ст.
Количество плодов: ___________________
Для многоплодной беременности указать: /-\ /-\ Хориальность: \-/ монохориальная; \-/ дихориальная; /-\ /-\ Амниальность: \-/ моноамниальная; \-/ диамниальная
Плод 1: КТР: __________ мм; ТВП: _________ мм; ЧСС: _________ уд./мин.
Нос. кость: норма; патология (подчеркнуть)
ПИ венозного протока: __________ Трикуспидальный клапан: норма; реверс (подчеркнуть)
Эхо-маркеры ХА, ВПР: АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника; мегацистис ______ мм
Плод 2: КТР: ________ мм; ТВП: ________ мм; ЧСС: _______ уд./мин.
Нос. кость: норма; патология (подчеркнуть)
ПИ венозного протока: __________ Трикуспидальный клапан: норма; реверс (подчеркнуть)
Эхо-маркеры ХА, ВПР: АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника; мегацистис ______ мм
Длина шейки матки: ___________мм; ПИ маточных артерий: _____________слева справа
БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ:					Дата взятия крови: __________________ число/месяц/год		Штамп КАОП
Ф.И.О. и подпись медсестры ОК ПД: _________________________________
Подпись и печать врача КАОП: ______________________________________
Примечание: 1. Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров PAPP-A и св. ХГЧ вместе с взятым образцом крови беременной для расчета индивидуального риска хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии и статистического учета случаев. 2. При многоплодной беременности тремя и более плодами риски не считаются, кровь не берется