Приложение 15. Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам по профилю "акушерство и гинекология" в Удмуртской Республике

Приложение 15
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 20 февраля 2021 г. N 188

Алгоритм
оказания медицинской помощи женщинам по профилю "акушерство и гинекология" в Удмуртской Республике

1. Настоящий Порядок регулирует оказание медицинской помощи по профилям "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" и "акушерство и гинекология (искусственное прерывание беременности)".

1. Действие настоящего Порядка распространяется на медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология", независимо от форм собственности.

I. Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

1. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" и (или) "акушерскому делу".

2. В малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), первичная доврачебная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности оказывается в фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах акушеркой, фельдшером или, в случае их отсутствия, - медицинской сестрой.

При оказании медицинской помощи во время беременности врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерских здравпунктов в случае возникновения осложнений течения беременности обеспечивается консультация врача - акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания районной больницы или консультация специалистов Республиканского акушерско-гинекологического центра телемедицинских консультаций БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" с применением телемедицинских технологий.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности с целью профилактики, диагностики и лечения ее осложнений оказывается в женской консультации.

3. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии с настоящим Порядком на основе схем маршрутизации согласно приложениям к настоящему распоряжению с учетом возникновения осложнений в период беременности.

4. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

врачом - акушером-гинекологом - не менее пяти раз;

врачом-терапевтом - не менее двух раз (первый осмотр не позднее 7 - 10 дней от первичного обращения в женскую консультацию);

врачом-стоматологом - не менее одного раза;

врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 14 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

5. При постановке беременной женщины на учет в соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов врачом - акушером-гинекологом до 11 - 12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается врачом - акушером-гинекологом до 20 недель беременности.

6. При выявлении медицинских показаний для искусственного прерывания беременности в сроке 13 - 22 недели беременности, женщины направляются в гинекологические отделения медицинских организаций, имеющих возможность оказания специализированной медицинской помощи женщине, в том числе для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий (при наличии врачей-специалистов соответствующего профиля, по которому определены показания для искусственного прерывания беременности). Медицинские организации, кроме города Ижевска, направляют на прерывание беременности по медицинским показаниям в гинекологическое отделение БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР". Медицинские организации города Ижевска направляют на прерывание беременности по медицинским показаниям в гинекологическое отделение БУЗ УР "ГКБ N 6 МЗ УР", БУЗ УР "ГКБ N 8 МЗ УР", БУЗ УР "ГКБ N 9 МЗ УР" согласно действующей маршрутизации.

7. При сроках беременности 11 - 14 и 19 - 21 неделя беременным женщинам проводится оценка антенатального развития плода с целью выявления таких нарушений, как задержка роста плода, риск преждевременных родов, риск преэклампсии, хромосомные аномалии (далее - ХА) и пороки развития плода (далее - ПРП).

8. На первом этапе при сроке беременности 11 - 14 недель беременная женщина направляется в межрайонный кабинет антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля второй или третьей группы для проведения ультразвукового исследования (далее - УЗИ) врачами-специалистами, прошедшими повышение квалификации по проведению скринингового УЗИ беременных в I триместре (диагностике нарушений развития плода), и забора образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. бета-ед. ХГЧ).

В целях определения риска задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии при сроке беременности 11 - 14 недель беременной женщине в условиях межрайонного кабинета антенатальной охраны плода выполняется измерение роста, веса, артериального давления, ультразвуковое допплеровское исследование маточных артерий с определением пульсационного индекса, трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия.

Результаты УЗИ выдаются на руки беременной женщине вносятся в талон-направление.

Образец крови с талоном-направлением на исследование сывороточных маркеров PAPP-A и св. 0-ХГЧ у женщины в 11 - 14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии доставляются медико-генетическую консультацию БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР", где проводится биохимический анализ крови на уровень материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (PAPP-A), свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. (3-ед. ХГЧ). На основании результатов анализа материнских сывороточных маркеров и информации талона-направления посредством программного обеспечения осуществляется комплексный расчет индивидуального риска рождения ребенка с ХА, задержкой роста плода, а также риска преждевременных родов и преэклампсии.

Заключение по результатам расчета индивидуального риска направляется в медицинскую организацию, где проводился первый этап антенатальной оценки состояния плода, в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте) или выдается на руки пациентке.

В случае установления высокого риска (1/100 и выше) задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется лечащим врачом - акушером-гинекологом женской консультации на основе клинических рекомендаций. Беременная женщина должна быть проконсультирована в центре акушерского дистанционного мониторинга или в центре ЭКО и репродукции (консультативно-диагностическом отделении) перинатального центра БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" для дальнейшего мониторинга течения беременности с целью профилактики вышеуказанных осложнений.

В случае выявления у беременной женщины высокого (1/100 и выше) риска по наличию ХА и/или ПРП по результатам скрининга при сроках беременности 11 - 14 недель, она направляется в медико-генетическую консультацию БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР", осуществляющую комплексный расчет индивидуального риска, для уточнения диагноза при необходимости посредством повторного УЗИ с перерасчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА на основе данных повторно проведенного УЗИ.

В случае подтверждения высокого риска ХА и/или ПРП ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования.

Аспирация/биопсия ворсин хориона проводится в акушерском стационаре перинатального центра, в амбулаторных условиях, в условиях дневного или круглосуточного стационара. Полученный материал доставляется в генетическую лабораторию для проведения генетической диагностики и заключения врача-генетика.

Результаты генетического исследования (заключение врача-генетика) размещаются в медицинской карте пациента (электронной карте) и выдаются на руки пациентке.

В случае подтверждения диагноза ХА и/или ПРП рекомендации по дальнейшей тактике ведения беременности предоставляются пренатальным консилиумом врачей в перинатальном центре БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР". Заключение оформляется письменно и направляется лечащему врачу в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте) или выдается на руки пациентке.

На втором этапе при сроке беременности 19 - 21 неделя беременные с низким риском ХА и/или ПРП, а также не прошедшие скрининговое обследование при сроке беременности 11 - 14 недель, направляются в кабинет антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля второй или третьей группы (уровня) согласно приложению 8 к настоящему распоряжению, в городе Ижевске в медицинскую организацию по месту наблюдения беременной женщины. Беременные с высоким риском направляются в отделение антенатальной охраны плода перинатального центра и медико-генетическую консультацию БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" с целью проведения УЗИ для исключения ультразвуковых маркеров ХА и программного перерасчета риска поздно манифестирующих ПРП.

Результаты УЗИ выдаются на руки беременной женщине.

В случае выявления (подтверждения) высокого (1/100 и выше) риска ХА и/или при ПРП, ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез).

По результатам обследования пренатальный консилиум представляет беременной женщине информацию о результатах обследования, наличии ХА и/или ПРП и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства (включая внутриутробную хирургическую коррекцию), их последствиях и результатах проведенного лечения, на основании чего женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности. При наличии ПРП, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья, при ХА, ПРП, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, включающего внутриутробную хирургическую коррекцию, предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям.

9. При проведении прерывания беременности в связи с ПРП, в случае перинатальной смерти главным внештатным специалистом по ультразвуковой диагностике перинатального периода проводится верификация диагноза на основе патолого-анатомического исследования плода и экспертной оценки архивированных ультразвуковых сканов и клипов, а также данных магнитно-резонансной томографии/компьютерной томографии. При необходимости для верификации антенатального диагноза ПРП или ХА после рождения ребенка привлекаются профильные специалисты.

Заключение о результатах верификации пренатального диагноза после прерывания беременности или рождения ребенка с ПРП или ХА направляется в кабинет (отделение) антенатальной охраны плода в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы) или выдается на руки пациентке в течение 30 календарных дней после получения результатов патолого-анатомического исследования плода.

10. При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ПРП или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, беременность ведется врачом - акушером-гинекологом территориальной медицинской организации. Мониторинг осуществляется специалистами консультативно-диагностического отделения перинатального центра БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР". Выбор медицинской организации для родоразрешения определяется с учетом наличия экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины, особенностей течения беременности и наличия в акушерском стационаре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, в том числе в Федеральных центрах.

11. Врачи - акушеры-гинекологи женских консультаций осуществляют направление беременных женщин на родоразрешение в акушерский стационар в соответствии с медицинскими показаниями.

12. При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций по территориальному прикреплению вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом - акушером-гинекологом. При отсутствии в медицинской организации врача - акушера-гинеколога медицинская помощь может оказываться врачами - акушерами-гинекологами иных медицинских организаций.

При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

13. Беременные женщины, проживающие в районах, отдаленных от акушерских стационаров, заблаговременно направляются на дородовую госпитализацию в отделения патологии беременных женщин в медицинскую организацию соответствующей группы риска, исключая дополнительную перетранспортировку.

14. В дневные стационары направляются женщины в сроке беременности до 22 недель (за исключением проведения лечебно-профилактических мероприятий по изосенсибилизации, проводимых до 36-й недели беременности) и в послеродовый период, нуждающиеся в оказании медицинской помощи, не требующей круглосуточного пребывания в медицинской организации.

15. В случаях преждевременных родов с 22 недель до 36 нед. 6 дней беременности госпитализация женщины осуществляется в акушерский стационар, имеющий отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. В случае невозможности доставки женщины с преждевременными родами в акушерский стационар третьей или второй группы беременная (роженица) доставляется в ближайший родильный дом (отделение), при этом вызывается выездная неонатологическая бригада Республиканского центра экстренной медицинской помощи БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному. Выездная бригада Республиканского центра экстренной медицинской помощи БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и при гинекологической патологии вызывается при декомпенсированной экстрагенитальной патологии и акушерских осложнениях (преэклампсия тяжелой степени, предлежание плаценты с кровотечением, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при объеме кровопотери 1000 мл и более или геморрагическом шоке).

16. При сроке беременности 36 - 37 недель беременности формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.

Беременная женщина информируется врачом - акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой рекомендуется (планируется) родоразрешение, с указанием срока дородовой госпитализации (при необходимости) с отметкой в обменной карте беременной, роженицы и родильницы.

17. В консультативно-диагностическом отделении перинатального центра БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" должны быть проконсультированы беременные женщины:

с экстрагенитальными заболеваниями для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно с врачами-специалистами по профилю заболевания, кроме сердечно-сосудистых заболеваний, требующих консультации врачей в женской консультации БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР";

с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, бесплодие, случаи перинатальной смерти, рождения детей с тяжелой перинатальной патологией и родовыми травмами, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке с признаками его несостоятельности и (или) осложненным течением послеоперационного периода, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, септические осложнения после родов и абортов, тяжелые травмы родовых путей (разрывы шейки матки, влагалища, промежности третьей степени), разрывы матки во время беременности или в родах в анамнезе, рождение детей с ПРП, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);

с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности (при отягощенном анамнезе по невынашиванию, при отсутствии эффекта от проводимого лечения на этапе женской консультации), гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, изоиммунизация, анемия, неправильное положение плода, патология пуповины, плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие, многоводие, маловодие, наличие опухолевидных образований матки и придатков);

при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения и оперативных вмешательств на матке;

с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.

В женской консультации БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" должны быть проконсультированы акушерами-гинекологами с привлечением других специалистов БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" беременные для проведения лечебно-диагностических мероприятий и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и родильницы для реабилитации, имеющие следующие формы сердечно-сосудистой патологии:

гипертоническая болезнь в любой стадии заболевания;

врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, в том числе оперированные;

ревматические пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, активности ревматического процесса или нарушениями ритма, в том числе оперированные;

заболевания миокарда с нарушением ритма в стадии суб- и декомпенсации;

бактериальный эндокардит любой стадии активности;

острый и подострый перикардит;

тромбозы тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

симптоматические гипертонии;

системные заболевания соединительной ткани;

заболевания суставов;

нарушение ритма и проводимости вне зависимости от степени недостаточности кровообращения;

синдром Марфана;

пролапс митрального клапана вне зависимости гемодинамических нарушений;

сосудистые мальформации, аневризмы сосудов, болезни магистральных сосудов, кроме сосудов головного мозга;

врожденные пороки развития сосудистой системы.

При необходимости осуществляется госпитализация в женское кардиологическое отделение БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР".

II. Оказание медицинской помощи беременным женщинам с пороками развития у плода (далее - ПРП)

18. При диагностированных ПРП, требующих оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи новорожденному, проводится пренатальный консилиум врачей в составе врача - акушера-гинеколога, врачи ультразвуковой диагностики перинатального центра, врача-генетика, врача-педиатра, врача-неонатолога и врача-специалиста по профилю выявленного ПРП.

18.1. Если по заключению консилиума врачей возможна внутриутробная хирургическая коррекция ПРП во время беременности, женщине предлагается госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую данный вид высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология". Направление выписки из медицинских документов в федеральные медицинские организации осуществляется после заключения пренатального консилиума БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" с определением необходимой медицинской организации для родоразрешения женщины и медицинской организации для оказания ребенку медицинской помощи. Выписку готовит лечащий врач - акушер-гинеколог территориальной женской консультации или кабинета акушера-гинеколога, выписка заверяется подписью лечащего врача и заведующего женской консультацией или заместителя главного врача по медицинской части. Выписка направляется в информационно-аналитический отдел перинатального центра БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" по защищенному каналу VIPnet АП БУЗ УР 1 РКБ МЗ УР 8. После получения заключения федерального медицинского центра сотрудники информационно-аналитического отдела не позднее 24 часов направляют заключение в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение беременной женщины.

Заключение консилиума врачей выдается на руки беременной женщине для предъявления по месту наблюдения по беременности, направляется лечащему врачу в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы).

18.2. Если, по заключению консилиума врачей возможна хирургическая коррекция ПРП, кроме врожденных пороков сердца, в неонатальном периоде, направление беременных женщин для родоразрешения осуществляется в перинатальный центр БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" или федеральный медицинский центр. Из перинатального центра БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" для хирургического вмешательства ребенок транспортируется посредством реанимобиля республиканского центра экстренной медицинской помощи БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" в хирургическое отделение БУЗ УР "РДКБ МЗ УР". При наличии ВПС, не требующего экстренного хирургического вмешательства после рождения ребенка, направление беременных женщин для родоразрешения осуществляется в родильный дом N 6 БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР".

18.3 При рождении ребенка с ПРП в других акушерских стационарах Удмуртской Республики новорожденный направляется в хирургическое отделение БУЗ УР "РДКБ МЗ УР" для проведения медицинского вмешательства посредством реанимобиля или иным транспортом. Эвакуация новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется выездной анестезиолого-реанимационной неонатальной бригадой БУЗ УР "РДКБ МЗ УР".

19. При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной женщины с сердечно-сосудистым заболеванием у плода, требующим хирургической помощи, консилиум врачей руководствуется следующими положениями:

19.1. При наличии у плода врожденного порока сердца (далее - ВПС), требующего экстренного хирургического вмешательства после рождения ребенка, беременная женщина направляется для родоразрешения в медицинскую организацию, имеющую лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)", "сердечно-сосудистой хирургии" и (или) "детской хирургии" и имеющую возможности оказания неотложной хирургической помощи.

19.2. При рождении ребенка с ВПС в акушерском стационаре Удмуртской Республики новорожденный направляется в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия", для проведения медицинского вмешательства посредством реанимобиля или иным транспортом. Эвакуация новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется выездной анестезиолого-реанимационной неонатальной бригадой БУЗ УР "РДКБ МЗ УР".

19.3. К ВПС, требующим кардиохирургического вмешательства в первые дни жизни, относятся:

ВПС с обструкцией системного кровотока (коарктация аорты/перерыв дуги аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца, критический стеноз клапана аорты);

ВПС с обструкцией легочного кровотока (атрезия/стеноз легочной артерии с потокзависимой гемодинамикой, критическая форма аномалии Эбштейна, тотальный аномальный дренаж легочных с рестрикцией на коллекторе);

простая транспозиция магистральных артерий;

открытый артериальный проток у недоношенных (в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения).

19.4. К ВПС, требующим планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней жизни ребенка, относятся:

простая транспозиция магистральных артерий с дефектом межжелудочковой перегородки более 6 мм;

тотальный аномальный дренаж легочных вен;

общий артериальный ствол;

аорто-легочное окно;

гемитрункус;

аномалия Тауссиг-Бинга без выраженной обструкции системного и легочного кровотока;

ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения, требующей суживания легочной артерии, или другого паллиативного кардиохирургического вмешательства до 28 дней жизни;

тетрада Фалло с агенезией клапана легочной артерии.

19.5. При решении вопроса о месте и сроках родоразрешения беременной женщины с ПРП, требующим хирургической помощи, пренатальный консилиум врачей учитывает наличие ПРП (поражение одного органа или системы или множественные поражения) и отсутствие или наличие данных за возможное сочетание порока с генетическими синдромами или ХА и направляет беременную женщину для родоразрешения в перинатальный центр БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР", родильный дом N 6 БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" или федеральный медицинский центр. При решении вопроса о месте родоразрешения пренатальный консилиум назначает дополнительное обследование с целью определения прогноза для жизни и здоровья новорожденного, включая генетическое обследование, ЭХО-кардиографию и магнитно-резонансную и/или компьютерную томографию плода. По результатам проведенного дообследования комиссия может рекомендовать консультацию консилиумом врачей федеральной медицинской организации (в том числе дистанционно) для решения вопроса о месте родоразрешения беременной женщины. Направление выписки из медицинских документов в федеральные медицинские организации осуществляется после заключения пренатального консилиума БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" с определением необходимой медицинской организации для родоразрешения женщины и медицинской организации для оказания ребенку медицинской помощи. Выписку готовит лечащий врач - акушер-гинеколог территориальной женской консультации или кабинета акушера-гинеколога, выписка заверяется подписью лечащего врача и заведующего женской консультацией или заместителя главного врача по медицинской части. Выписка направляется в информационно-аналитический отдел перинатального центра БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" по защищенному каналу VIPnet АП БУЗ УР 1 РКБ МЗ УР 8. После получения заключения федерального медицинского центра сотрудники информационно-аналитического отдела не позднее 24 часов направляют заключение в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение беременной женщины.

III Оказание медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовый период

20. Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовый период оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" и "акушерскому делу".

21. С целью обеспечения доступной и качественной медицинской помощью беременных женщин, рожениц и родильниц, а также новорожденных, оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период осуществляется на основе региональной схемы маршрутизации согласно приложению 3 к настоящему распоряжению, позволяющей предоставить дифференцированный объем медицинского обследования и лечения в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами медицинских организаций.

22. В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, а также новорожденным, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи согласно приложению 3 к настоящему распоряжению:

первая группа (уровень) - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача - акушера-гинеколога, врача-неонатолога и врача - анестезиолога-реаниматолога, а также медицинские организации, имеющие в составе ургентный родильный зал, организованный в соответствии с Правилами организации деятельности ургентного родильного зала;

вторая группа (уровень) - акушерские стационары (родильные дома (отделения), в том числе профилированные по видам патологии), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реанимации) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реанимации (палаты интенсивной терапии) для женщин (по решению руководителя медицинской организации - с выездными бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации), палаты (отделения) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, пост патологии новорожденных и недоношенных детей (по решению руководителя медицинской организации);

третья А группа (уровень) - акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реанимации для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с отделением телемедицины, в том числе с выездными бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации.

22.1. Критериями для определения этапности оказания плановой медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары первой группы (уровня) являются:

отсутствие показаний для планового кесарева сечения;

отсутствие экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний, в том числе:

увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

миопия I и II степени без изменений на глазном дне;

хронический пиелонефрит без нарушения функции;

инфекции мочевыводящих путей вне обострения и др.;

отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (протеинурия во время беременности, гипертензивные расстройства, задержка роста плода);

головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери;

отсутствие в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти, преждевременных родов, преэклампсии, эклампсии, отслойки нормально расположенной плаценты;

отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как преждевременные роды, гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

Показания для госпитализации в ургентный родильный зал:

активная фаза родов и роды вне родильного дома (отделения);

экстренное и/или неотложное состояние со стороны женщины и/или плода.

22.2. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары второй группы (уровня) являются:

пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

компенсированные заболевания дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

психические заболевания;

переношенная беременность;

предполагаемый крупный плод;

анатомическое сужение таза 1 - 2 степени;

тазовое предлежание плода; косое положение плода;

низкое расположение плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34 - 36 недель (за исключением наличия рубца на матке после операции кесарева сечения);

мертворождение в анамнезе;

рубец на матке после кесарева сечения при отсутствии признаков несостоятельности рубца для планового кесарева сечения;

рубец на матке после оперативных вмешательств на матке (кроме кесарева сечения), при отсутствии признаков несостоятельности рубца, при подтвержденном УЗИ расположении плаценты не в месте локализации рубца;

беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 34 - 36 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности направления в акушерский стационар третьей группы (уровня) (высокой степени риска);

антенатальная гибель плода;

преэклампсия умеренная;

эндокринные заболевания (сахарный диабет гестационный на диетотерапии, заболевания щитовидной железы с признаками гипо- или гиперфункции (компенсация, субкомпенсация);

заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе);

перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза.

22.3. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А группы (уровня) являются:

22.3.1. В перинатальный центр БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР":

возраст беременной женщины до 18 лет;

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 34 недель;

предлежание плаценты;

задержка роста плода;

изоиммунизация при беременности;

метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

водянка плода;

много- и маловодие;

заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

состояния и заболевания плода (плодов), требующие выполнения фетальных вмешательств;

заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);

эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);

заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);

заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);

заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);

миастения;

злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

сосудистые мальформации, аневризмы сосудов головного мозга;

перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника с неврологическими расстройствами таза;

расположение плаценты по передней стенке матки при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения или расположение плаценты в месте локализации рубца на матке после оперативных вмешательств (кроме кесарева сечения);

подозрение на врастание плаценты по данным УЗИ или магнитно-резонансной томографии;

поперечное положение плода;

тяжелая преэклампсия, эклампсия и их осложнения;

холестаз, гепатоз беременных;

кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки, при наличии признаков несостоятельности рубца;

беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности Ш-1У степени при предыдущих родах;

антенатальная гибель плода при наличии хотя бы одного из критериев, предусмотренных настоящим пунктом;

многоплодная беременность (тремя и более плодами, а также двойня при наличии осложнений (или риска их возникновения), характерных для многоплодной беременности: фето-фетальный трансфузионный синдром, диссоциированное развитие близнецов, внутриутробная гибель одного из плодов);

прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины и плода, при отсутствии противопоказаний для эвакуации;

22.3.2. В стационар БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР" направляются беременные с следующими заболеваниями:

1. Заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

2. Диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

3. Заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

4. Заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);

5. Эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность) (кроме г. Ижевска);

6. Заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);

7. Заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов) (кроме г. Ижевска);

8. Миастения;

9. Злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

10. Сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

11. Беременные, пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях;

12. Тяжелые осложнения после перенесенных черепно-мозговых травм, травм позвоночника, таза в анамнезе.

22.3.3. В родильный дом N 6 БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР":

гипертоническая болезнь в любой стадии заболевания;

врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, в том числе оперированные;

ревматические пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, активности ревматического процесса или нарушениями ритма, в том числе оперированные;

заболевания миокарда с нарушением ритма в стадии суб- и декомпенсации;

бактериальный эндокардит любой стадии активности;

острый и подострый перикардит с ХСН I и выше;

тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

симптоматические гипертонии;

системные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

заболевания суставов;

нарушение ритма и проводимости вне зависимости от степени недостаточности кровообращения;

синдром Марфана;

пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями;

сосудистые мальформации, аневризмы сосудов, болезни магистральных сосудов, кроме сосудов головного мозга;

врожденные пороки развития сосудистой системы;

любые акушерские осложнения у беременных, рожениц и родильниц на фоне перечисленных выше форм сопутствующей сердечно-сосудистой патологии;

беременные с установленным пороком развития сердца у плода.

22.3.4. К заболеваниям сердечно-сосудистой системы, требующим госпитализации для обследования в женское кардиологическое отделение БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" для решения вопроса о возможности вынашивания беременности относятся следующие:

a. Ревматические пороки сердца:

все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;

все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;

все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;

пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;

пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией.

b. ВПС:

пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;

пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);

пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и (или) наличием постстенотического расширения);

врожденные аномалии атриовентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и (или) нарушениями сердечного ритма;

кардиомиопатии;

тетрада Фалло;

болезнь Эбштейна;

сложные ВПС;

синдром Эйзенменгера;

болезнь Аэрза.

c. Болезни эндокарда, миокарда и перикарда: острые и подострые формы миокардита;

хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и (или) сложными нарушениями сердечного ритма;

инфаркт миокарда в анамнезе;

острые и подострые формы бактериального эндокардита;

острые и подострые формы перикардита;

d. Нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного ритма).

e. Состояния после операций на сердце.

22.3.5. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины, искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР", при необходимости направляются для консультирования и оказания медицинской помощи специалисты БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР".

22.4. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей Б группы (уровня) - Федеральные медицинские центры являются:

состояния, перечисленные в пункте 22.3 настоящего Порядка по решению пренатальной комиссии по определению тактики ведения беременности и родов у женщин с тяжелой соматической и акушерской патологией БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" или консилиума врачей консультативно-диагностического отделения перинатального центра БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР";

состояния, требующие оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением инновационных технологий;

выписку из медицинских документов для федеральной медицинской организации с целью определения возможности и сроков госпитализации готовит лечащий врач - акушер-гинеколог территориальной женской консультации или кабинета акушера-гинеколога, осуществляющего диспансерное наблюдение беременной женщины. Выписка заверяется подписью лечащего врача и заведующего женской консультацией или заместителя главного врача по медицинской части. Выписка направляется в информационно-аналитический отдел перинатального центра БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" по защищенному каналу VIPnet АП БУЗ УР 1 РКБ МЗ УР 8. После получения заключения федерального медицинского центра сотрудники информационно-аналитического отдела не позднее 24 часов направляют заключение в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение беременной женщины.

23. В акушерских стационарах рекомендуются семейно ориентированные (партнерские) роды.

В процессе родов необходимо ведение партограммы.

В течение родов и в первые дни после рождения выполняется комплекс мероприятий, направленных на профилактику гипотермии новорожденных.

В родильном зале, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется обеспечить максимально раннее первое прикладывание ребенка к груди (не позднее 1,5 - 2 часов) после рождения продолжительностью не менее 30 минут и поддержку грудного вскармливания.

24. В послеродовых отделениях рекомендуется совместное пребывание родильниц и новорожденных, свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку.

Рекомендуемое время пребывания родильницы в медицинской организации после физиологических родов - 3 суток, при неосложненном течении послеоперационного периода после кесарева сечения - 4 суток.

25. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной беременности. Данные рекомендации включаются в выписку из акушерского стационара.

26. После выписки из медицинской организации родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде. Выписной эпикриз направляется в женскую консультацию (талон N 2 обменной карты беременной, роженицы и родильницы) и детскую поликлинику (талон N 3 обменной карты беременной, роженицы и родильницы) в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы) или бумажный вариант выдается родильнице на руки для продолжения наблюдения за родильницей в послеродовом периоде и новорожденным.

IV. Оказание медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи

27. Беременные женщины с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, в сроке до 10 - 11 недель беременности госпитализируются для обследования в женское кардиологическое отделение БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР". Консилиум врачей в составе врача-кардиолога, врача - сердечно-сосудистого хирурга и врача - акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

28. Вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о направлении в стационар БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" или федеральные медицинские организации решает консилиум врачей БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" в составе врача-кардиолога (врача - сердечно-сосудистого хирурга), врача - акушера-гинеколога и врача - анестезиолога-реаниматолога, в том числе с использованием дистанционного консультирования врачей-специалистов федеральных медицинских организаций.

29. При сроке беременности 18 - 22 недели и 27 - 32 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям по решению консилиума врачей БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" в составе врача-кардиолога (врача - сердечно-сосудистого хирурга), врача - акушера-гинеколога и врача - анестезиолога-реаниматолога) в БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" или федеральной медицинской организации для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, дородовой диагностики с целью исключения ПРП, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.

Консилиум врачей медицинской организации, в стационар которой направлена беременная женщина, в составе врача - сердечно-сосудистого хирурга, врача-кардиолога и врача - акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования (электрокардиографии и эхокардиографии, УЗИ с допплерометрией) составляет заключение о тяжести состояния женщины и делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии показаний - о досрочном родоразрешении.

30. При сроке беременности 35-37 недель консилиум врачей БУЗ УР "РКДЦ МЗ УР" в составе врача-кардиолога (врача - сердечно-сосудистого хирурга), врача - акушера-гинеколога и врача - анестезиолога-реаниматолога в соответствии с функциональным классом по сердечной недостаточности и динамической оценкой, а также течением беременности и особенностями состояния фетоплацентарного комплекса, определяется медицинская организация для родоразрешения, срок родов и способ родоразрешения.

Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.

31. Беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждающиеся в хирургической помощи, нуждающиеся в экстренной кардиохирургической помощи, заблаговременно направляется в федеральную медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание данного вида медицинской помощи. выписку из медицинских документов для федеральной медицинской организации с целью определения возможности и сроков госпитализации готовит лечащий врач - акушер-гинеколог территориальной женской консультации или кабинета акушера-гинеколога, осуществляющего диспансерное наблюдение беременной женщины. Выписка заверяется подписью лечащего врача и заведующего женской консультацией или заместителя главного врача по медицинской части. Выписка направляется в МЗ УР. После получения заключения Федерального медицинского центра сотрудники МЗ УР направляют заключение в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение беременной женщины.

V. Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период

34. Выездные анестезиолого-реанимационные акушерские бригады созданы в республиканском центре экстренной медицинской помощи БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР".

35. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы на уровне фельдшерско-акушерского пункта медицинский работник в экстренном порядке вызывает бригаду скорой медицинской помощи и информирует администрацию соответствующей районной больницы о сложившейся ситуации.

Дежурный администратор районной больницы организует консультативную помощь медицинскому работнику по телефону до времени прибытия бригады скорой медицинской помощи и осуществляет подготовку подразделений медицинской организации к приему беременной женщины, роженицы или родильницы. Одновременно вызывает анестезиолого-реанимационные акушерские бригады республиканского центра экстренной медицинской помощи БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР". До момента доезда анестезиолого-реанимационной акушерской бригады организует консультативную помощь специалистов анестезиолого-реанимационной акушерской бригады (по сотовым телефонам дежурных акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов) или посредством телемедицинских технологий с сотрудниками акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР".

36. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы, в медицинских организациях 1 группы (уровня) врач - акушер-гинеколог оповещает заместителя главного врача по медицинской части, который организует вызов анестезиолого-реанимационной акушерской бригады республиканского центра экстренной медицинской помощи БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР". До момента доезда анестезиолого-реанимационной акушерской бригады организует консультативную помощь специалистов анестезиолого-реанимационной акушерской бригады (по сотовым телефонам дежурных акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов) или посредством телемедицинских технологий с сотрудниками акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР". Привлекает к оказанию медицинской помощи специалистов медицинской организации. При необходимости экстренной хирургической помощи беременной женщине до приезда анестезиолого-реанимационной акушерской бригады республиканского центра экстренной медицинской помощи БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР" вызывает акушера-гинеколога, при необходимости анестезиолога-реаниматолога, неонатолога из межрайонного центра согласно приложению 3 к настоящему распоряжению.

37. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной женщины, роженицы или родильницы, в медицинских организациях 2 группы (уровня) врач - акушер-гинеколог оповещает заместителя главного врача по медицинской части, который организует вызов анестезиолого-реанимационной акушерской бригады республиканского центра экстренной медицинской помощи БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР". До момента доезда анестезиолого-реанимационной акушерской бригады организует консультативную помощь специалистов анестезиолого-реанимационной акушерской бригады (по сотовым телефонам дежурных акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов) или посредством телемедицинских технологий с сотрудниками акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР". Привлекает к оказанию медицинской помощи специалистов медицинской организации.

38. Показаниями к обращению к специалистам выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригады республиканского центра экстренной медицинской помощи БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР":

остановка сердечной деятельности (сердечно-легочная реанимация);

нарушения сознания, психики (шкалы Глазго, КА88);

инсульт;

тяжелая преэклампсия, эклампсия;

желтуха при преэклампсии;

билирубин более 30,0 ммоль/л (независимо от этиологии);

повышение АСТ, АЛТ, ЛДГ;

внутрисосудистый гемолиз;

тромботическая микроангиопатия;

острый цианоз;

одышка более 25 в мин.;

патологические ритмы дыхания;

апноэ (любая этиология);

острый респираторный дистресс-синдром;

раОг/НОг < 200 мм рт. ст.;

сатурация кислорода менее 90% более 60 мин.;

отек легких (любая этиология);

интубация трахеи и вентиляция более 60 минут, не связанная с анестезией;

аспирационный синдром;

шок - анафилактический, гиповолемический, кардиогенный, дистрибутивный;

продолжающееся введение вазопрессоров и/или инотропных препаратов для коррекции нарушений гемодинамики (любая этиология);

нарушения ритма сердца (любые формы);

сердечная недостаточность;

олигурия, резистентная к введению жидкости;

креатинин более 150,0 ммоль/л;

тромбоцитопения (менее 100000 в мкл);

сгустки крови не образуются, гипокоагуляция;

рН крови менее 7,2;

признаки гипогликемии, гипергликемии или кетоацидоза;

кровопотеря более 1000 мл и/или продолжающееся кровотечение;

тяжелая анемия (любая этиология), сопровождающаяся гемической гипоксией;

трансфузия компонентов крови;

гистерэктомия (любые показания);

лапаротомия кроме операции кесарева сечения;

релапаротомия (любые показания);

разрыв матки;

осложнения после прерывания беременности в ранние сроки;

сепсис или тяжелая системная инфекция, септический шок;

лактат более 2,0 ммоль/л;

госпитализация в отделение анестезиологии-реаниматологии (любые показания);

согласование тактики анестезиологического пособия при оценке физического статуса пациентки по шкале АЗА более 2 класса, неакушерских операциях во время беременности;

осложнения анестезиологического обеспечения (любые);

осложнения пункции и катетеризации магистральных сосудов;

прогнозируемая или текущая трудная интубация трахеи;

декомпенсация соматической патологии (любая).

39. Анестезиолого-реанимационная акушерская бригада республиканского центра экстренной медицинской помощи БУЗ УР "1 РКБ МЗ УР" направляется для оказания специализированной медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией, находящимся на лечении в любой медицинской организации Удмуртской Республики, а также для транспортировки женщин, нуждающихся в интенсивной терапии в период беременности, родов и в послеродовой период, в специализированные медицинские организации. Транспортировка пациентов осуществляется посредством автомобильного и авиационного транспорта.

IV. Оказание медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовый период

40. Оказание медицинской помощи женщинам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) в период беременности, родов и в послеродовом периоде осуществляется на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

41. Основным критерием эффективности оказания медицинской помощи беременным женщинам с ВИЧ-инфекцией является неопределяемый уровень вирусной нагрузки у 90% беременных перед родами, что позволяет предотвратить перинатальную передачу ВИЧ.

42. Необходимо обеспечить совместное ведение пациентки врачом - акушером-гинекологом, осуществляющим диспансерное наблюдение в связи с беременностью территориальной медицинской организации и врачом-инфекционистом (врачом - акушером-гинекологом) БУЗ УР "УРЦ СПИД и ИЗ" с реализацией следующих мероприятий:

разработка плана ведения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией;

отражение в медицинской документации женщины (индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы, обменная карта беременной, роженицы и родильницы, медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях) эпидемиологического номера (в регионе пребывания), схемы антиретровирусной терапии (далее - АРВТ), принимаемой во время беременности, данных лабораторного и клинического мониторинга, рекомендаций по схемам предотвращения перинатальной передачи ВИЧ в родах, послеродовом и раннем неонатальном периодах;

проведение работы по формированию приверженности у беременной женщины к наблюдению и АРВТ;

контроль за приемом антиретровирусных лекарственных препаратов;

при отказе женщины от одного или всех этапов предотвращения перинатальной передачи ВИЧ постановка в известность главного врача БУЗ УР "УРЦ СПИД и ИЗ" немедленно;

максимально возможный отказ от инвазивных манипуляций, повышающих риск инфицирования плода;

своевременный лабораторный мониторинг за эффективностью и безопасностью АРВТ в соответствии с планом ведения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией, и утвержденными стандартами оказания медицинской помощи;

подготовка беременной женщины к родоразрешению;

взаимодействие с акушерским стационаром по вопросам продолжения АРВТ и родоразрешения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией;

контроль за своевременным поступлением беременной женщины с ВИЧ-инфекцией на госпитализацию в акушерский стационар (в плановом порядке - на сроке 38 недель).

43. Врач - акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией направляет в БУЗ УР "УРЦ СПИД и ИЗ" или другие медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь беременным с ВИЧ-инфекцией, в том числе в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет"), и размещает в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы) информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований для корректировки схем антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и (или) АРВТ и запрашивает из БУЗ УР "УРЦ СПИД и ИЗ" информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной женщины, режиме приема антиретровирусных препаратов, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности.

44. В течение всего периода наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией врач - акушер-гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности отмечает в медицинской документации женщины ее ВИЧ-статус посредством кода МКБ-10 В20, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) антиретровирусных препаратов, необходимых для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, назначенных специалистами БУЗ УР "УРЦ СПИД и ИЗ".

Об отсутствии у беременной женщины антиретровирусных препаратов, отказе от их приема врач - акушер-гинеколог женской консультации информирует БУЗ УР "УРЦ СПИД и ИЗ" для принятия соответствующих мер.

Специалисты БУЗ УР "УРЦ СПИД и ИЗ" формируют выписку из медицинских документов с результатами исследований, с проведенными лечебными мероприятиями, с рекомендациями о способе родоразрешения и применение лекарственных препаратов во время родоразрешения и новорожденному ребенку. Направляют выписку в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") в акушерский стационар по территориальному прикреплению 2 или 3 группы и лекарственные препараты.

45. При поступлении на роды в акушерский стационар необследованных на ВИЧ-инфекцию женщин, женщин без медицинской документации или при отсутствии результатов скрининга на ВИЧ в 3-м триместре беременности, а также при наличии высокого риска заражения ВИЧ независимо от количества исследований во время беременности, рекомендуется лабораторное обследование экспресс-методом на антитела к ВИЧ после получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (далее - ИДС).

46. Тестирование роженицы на антитела к ВИЧ в акушерском стационаре сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию о значении тестирования, методах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (применении антиретровирусных препаратов, способе родоразрешения, особенностях вскармливания новорожденного (после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание).

47. Обследование на антитела к ВИЧ с использованием диагностических экспресс-тест-систем, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, проводится в лаборатории или приемном отделении акушерского стационара медицинскими работниками, прошедшими повышение квалификации по вопросам диагностики ВИЧ. Исследование проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к конкретному экспресс-тесту.

48. Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс-тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами (ИФА, иммунный блот). Результаты этого исследования немедленно передаются в медицинскую организацию по месту забора крови.

49. Для обеспечения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас антиретровирусных препаратов.

50. Проведение антиретровирусной профилактики у женщины в период родов осуществляет врач - акушер-гинеколог, ведущий роды, в соответствии с рекомендациями и стандартами по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.

51. Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде рекомендуется по возможности ограничить проведение акушерских пособий, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; перинео(эпизио)томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода.

52. При невозможности проведения химиопрофилактики в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов.

53. Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается лечащим врачом - акушером-гинекологом, на основе клинических рекомендаций, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции.

54. У новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери сразу после рождения осуществляется забор крови для тестирования на антитела к ВИЧ методом ИФА с помощью вакуумных систем для забора крови. Кровь направляется в скрининговую лабораторию БУЗ УР "УРЦ СПИД и ИЗ".

55. В акушерском стационаре проводится консультирование женщин с ВИЧ-инфекцией по вопросу отказа от грудного вскармливания, при согласии женщины принимаются меры к прекращению лактации. В исключительных случаях, если женщина, несмотря на многократно проводимое консультирование, приняла осознанное решение о грудном вскармливании, рекомендуется провести консультирование по безопасному грудному вскармливанию и его ранней отмене. При желании женщины сохранить грудное вскармливание ребенка рекомендуется продолжить прием АРВТ матери на весь период сохраняющегося риска передачи ВИЧ от матери ребенку. При наличии грудного вскармливания рекомендуется применение антиретровирусных препаратов у ребенка.

56. Данные о ребенке, рожденном матерью с ВИЧ-инфекцией, проведении антиретровирусной профилактики женщине в родах и новорожденному, способах родоразрешения и вскармливания новорожденного указываются в медицинской документации матери и ребенка и передаются в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") в БУЗ УР "УРЦ СПИД и ИЗ", а также в детскую поликлинику, в которой будет наблюдаться ребенок.

VII. Оказание медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями

57. Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни, с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья).

58. В малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), первичная доврачебная медико-санитарная помощь женщинам с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний оказывается в фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах акушеркой, фельдшером или медицинской сестрой.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь женщинам с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний оказывается в женской консультации и кабинетах акушеров-гинекологов районных больниц, в том числе с использованием выездных методов оказания медицинской помощи, дистанционного консультирования и телемедицины.

59. В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются профилактические медицинские приемы женщин, направленные на раннее выявление гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, преконцепционную и прегравидарную подготовку.

Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов, осуществляется при проведении профилактического приема, проведении диспансеризации взрослого населения или посещении смотрового кабинета медицинской организации.

В рамках профилактического медицинского осмотра или первого этапа диспансеризации проводится: скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (анализ на вирус папилломы человека (далее - ВПЧ) и цитологическое исследование мазка (соскоба), в т.ч. жидкостная цитология, на наличие атипических клеток шейки матки) и скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм).

Скрининг при профилактических осмотрах здоровых женщин считается выполненным при охвате 80% и более женского населения. Широта охвата населения (80% и более) может быть обеспечена с помощью активной рассылки приглашений на обследование с помощью электронной почты и мобильной связи, а также использованием технологии самозабора (при исследовании на ВПЧ).

Скрининг для выявления рака шейки матки проводится в возрасте 21 - 29 лет с применением цитологии/жидкостной цитологии 1 раз в 3 года, в возрасте 30 - 65 лет - с применением ко-тестирования (цитология/жидкостная цитология с окраской по Папаниколау и ВПЧ-типирование, в том числе с использованием технологии самозабора) 1 раз в 5 лет.

Скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез (маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм) проводится у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года.

С целью выявления новообразований и отклонений в состоянии внутренних половых органов проводится бимануальное исследование и УЗИ органов малого таза.

По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы здоровья:

I группа здоровья - женщины, у которых не установлены хронические гинекологические заболевания, отсутствуют факторы риска их развития;

II группа здоровья - женщины, у которых не установлены гинекологические заболевания, но имеются факторы риска их развития.

При наличии риска возникновения патологии репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом - акушером-гинекологом на деторождение с последующим подбором методов контрацепции.

III группа здоровья - женщины, имеющие гинекологические заболевания или риск их развития, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Женщинам, отнесенным к III группе здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения в рамках диспансерного наблюдения врачом - акушером-гинекологом.

60. Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Группы диспансерного наблюдения женщин с гинекологическими заболеваниями:

1 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы, доброкачественными заболеваниями шейки матки;

2 диспансерная группа - женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий;

3 диспансерная группа - женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие, синдром поликистозных яичников, олиго/аменорея).

Женщинам с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы медицинская помощь оказывается на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, с обязательным соблюдением принципов онконастороженности.

Медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез оказывается врачом - акушером-гинекологом, прошедшим повышение квалификации по патологии молочной железы.

Врачебная тактика в отношении женщин с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез определяется принадлежностью к категории "Системы данных результатов визуализации молочных желез" (BI-RADS):

0 категория - направляется на консультацию врача-онколога для определения дальнейшей тактики ведения;

1, 2 категории - пациентка наблюдается врачом - акушером-гинекологом;

3 категория - направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза;

4, 5, 6 категории - наблюдается врачом-онкологом.

При исключении злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача - акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

На этапе первичной медико-санитарной помощи врач - акушер-гинеколог взаимодействует со специалистами кабинета медико-социальной помощи женской консультации (специалистом по социальной работе, психологом) в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов, проведения консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности и после.

61. Стационарная помощь гинекологическим больным оказывается в медицинских организациях, которые в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения разделяются на три группы (уровня) по возможности оказания медицинской помощи согласно приложению 4 настоящего распоряжения.

62. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары первой группы (уровня) являются:

- состояния, требующие экстренной и неотложной медицинской помощи;

- состояния, требующие планового оказания специализированной медицинской помощи в объеме, соответствующем уровню оснащенности и квалификации врача - акушера-гинеколога.

63. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары второй группы (уровня) являются:

- состояния, требующие экстренной или неотложной медицинской помощи;

- состояния, обусловленные гинекологической патологией и требующие оказания специализированной медицинской помощи с использованием в том числе современных медицинских технологий (эндоскопических, а также при необходимости привлечения смежных специалистов).

Кроме того, для населения города Ижевска в гинекологические отделения БУЗ УР "ГКБ N 6 МЗ УР", БУЗ УР "ГКБ N 8 МЗ УР" БУЗ УР "ГКБ N 9 МЗ УР":

- мертвый плод до 22 недель беременности;

- акушерская патология до 22 недель беременности;

- предлежание плаценты до 22 недель беременности;

- кровотечения во время беременности неясной этиологии.

64. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары третьей группы (уровня) являются:

- состояния, обусловленные гинекологической патологией в сочетании с сопутствующей тяжелой соматической патологией, с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями абортов и родов;

- заболевания органов малого таза, сопровождающиеся выраженным спаечным процессом, с вовлечением соседних органов, опухоли половых органов больших размеров, неуточненного происхождения;

- состояния, требующие оказания высокотехнологичной медицинской помощи, с использованием инновационных технологий, в том числе, с целью сохранения и восстановления анатомо-функционального состояния репродуктивной системы;

- мертвый плод до 22 недель беременности (кроме г. Ижевска);

- акушерская патология (до 22 недель беременности) (кроме г. Ижевска);

- предлежание плаценты;

- кровотечения во время беременности неясной этиологии, после обследования на 1 и 2 уровнях оказания медицинской помощи;

- рвота беременной тяжелой степени тяжести;

- послешоковые состояния (септические, эмболические, анафилактические при наличии условий для транспортировки);

- беременные с неуточненным диагнозом, после обследования на 1 и 2 уровнях оказания медицинской помощи (до 22 недель беременности);

- осложнения, связанные с гиперстимуляцией после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.

65. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары федеральных медицинских организаций являются:

состояния, перечисленные в пункте 64 настоящего Алгоритма;

состояния, обусловленные гинекологической патологией для оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Направление выписки из медицинских документов в федеральные медицинские организации осуществляется после заключения врачебной комиссии медицинской организации по месту территориального прикрепления или консультации врача - акушера-гинеколога центра ЭКО и репродукции БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" с определением необходимой медицинской организации и объема оказания медицинской помощи. Выписку готовит лечащий врач - акушер-гинеколог территориальной женской консультации или кабинета акушера-гинеколога, выписка заверяется подписью лечащего врача и заведующего женской консультацией или заместителя главного врача по медицинской части. Выписка направляется в информационно-аналитический отдел перинатального центра БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" по защищенному каналу VIPnet АП БУЗ УР 1 РКБ МЗ УР 8. После получения заключения федерального медицинского центра сотрудники информационно-аналитического отдела не позднее 24 часов направляют заключение в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение беременной женщины. Для направления в федеральные медицинские организации пациенты имеют право обратиться самостоятельно на консультацию врача - акушера-гинеколога центра ЭКО и репродукции БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" или Министерство здравоохранения Удмуртской Республики, а также непосредственно в федеральные медицинские организации.

66. В дневные стационары направляются женщины с гинекологическими заболеваниями, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 3 - 6 часов в сутки.

VIII. Оказание медицинской помощи несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями

67. Оказание медицинской помощи несовершеннолетним девочкам и подросткам с гинекологическими заболеваниями (в возрасте до 17 лет включительно) (далее - несовершеннолетние) с гинекологическими заболеваниями осуществляется в рамках первичной медико-санитарной (первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи; первичной специализированной медико-санитарной помощи), специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь при гинекологических заболеваниях у несовершеннолетних оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь несовершеннолетним при гинекологических заболеваниях оказывается в малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), в офисах врачей общей практики (семейных врачей). Первичная специализированная медико-санитарная помощь несовершеннолетним с целью профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний оказывается в медицинских организациях: до четырнадцати лет включительно - в детской поликлинике, от 15 лет до 17 лет включительно - в женской консультации, кабинетах акушера-гинеколога районной больницы.

Консультации несовершеннолетних проводятся в Центре охраны здоровья семьи и репродукции БУЗ УР "ГКБ N 6 МЗ УР", центре ЭКО и репродукции БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР".

68. Первичная медико-санитарная помощь несовершеннолетним включает:

- профилактику нарушений формирования репродуктивной системы и заболеваний половых органов;

- раннее выявление, лечение, в том числе неотложное, и проведение медицинских реабилитационных мероприятий при выявлении гинекологического заболевания;

- персонифицированное консультирование несовершеннолетних и их законных представителей по вопросам интимной гигиены, риска и первичной профилактики заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, профилактики абортов и выбора контрацепции;

- санитарно-гигиеническое просвещение несовершеннолетних, проводимое на территории медицинской организации, с учетом возрастных психологических особенностей и направленное на ознакомление с нормальной физиологией полового созревания, с основными проявлениями гинекологических заболеваний, нарушений полового развития и патологии молочных желез, требующих обращения к врачу - акушеру-гинекологу, на усвоение стереотипа здорового образа жизни, приобретение навыков ответственного отношения к семье и своим репродуктивным возможностям с использованием эффективных информационно-просветительных моделей.

69. Первичная специализированная медико-санитарная помощь несовершеннолетним в целях выявления гинекологических заболеваний организуется в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара врачом - акушером-гинекологом, а в случае его отсутствия - врачом-педиатром или другим врачом-специалистом.

Несовершеннолетним, проживающим в отдаленных и труднодоступных районах, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами - акушерами-гинекологами, врачами-педиатрами или другими врачами-специалистами в составе выездных бригад.

Врачи-специалисты, оказывающие медицинскую помощь несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями, должны направляться на обучение для повышения квалификации по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологической патологии у детей не реже 1 раза в 5 лет.

Основной обязанностью врача - акушера-гинеколога при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи является проведение профилактических осмотров несовершеннолетних в возрасте 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез.

70. При проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних декретируемых возрастов после получения ИДС врач - акушер-гинеколог или иной врач-специалист осуществляет выяснение жалоб, проводит общий осмотр, измерение роста и массы тела с определением их соответствия возрастным нормативам, оценку степени полового развития, осмотр и ручное исследование молочных желез и наружных половых органов, консультирование по вопросам личной гигиены и полового развития. При профилактическом осмотре несовершеннолетних в возрасте 17 лет при наличии условий проводится взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка шейки матки.

71. По результатам профилактических осмотров несовершеннолетних формируются группы здоровья:

I группа здоровья - здоровые несовершеннолетние, не имеющие врожденной патологии, функциональных и морфофункциональных нарушений органов репродуктивной системы;

II группа здоровья - несовершеннолетние, имеющие в настоящее время или в течение 6 месяцев, предшествующих профилактическому осмотру:

острую травму половых органов и молочных желез, сращение малых половых губ, полип гимена, гемангиому, кисту вульвы/влагалища, гипертрофию малых половых губ, острые неосложненные воспаления вульвы и (или) влагалища и внутренних половых органов, расстройство менструаций, фолликулярную или желтого тела кисту яичника, нелактационный серозно-инфильтративный или гнойный мастит;

хирургическое вмешательство на органах репродуктивной системы, при сохранности их функции;

III группа здоровья - несовершеннолетние:

с хроническими заболеваниями (состояниями) органов репродуктивной системы в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциями;

с хроническими рецидивирующими, доброкачественными невоспалительными (склерозирующий лихен, атопический вульвит) и воспалительными заболеваниями наружных половых органов;

с расстройством менструаций, дисменореей в течение 6 месяцев и более;

с доброкачественной опухолью матки и ее придатков;

с доброкачественными заболеваниями молочных желез;

с преждевременным половым развитием (в возрасте до семи лет включительно);

с задержкой полового развития (отсутствие роста молочных желез в возрасте старше тринадцати лет, отсутствие менархе в возрасте старше пятнадцати лет);

с аномалиями (пороками) развития внутренних половых органов;

при сочетании указанных болезней с экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологией в стадии компенсации;

IV группа здоровья - несовершеннолетние:

с хроническими гинекологическими заболеваниями (состояниями) в активной стадии или с частыми обострениями, с полной или частичной компенсацией функций органов репродуктивной системы;

с хроническими гинекологическими заболеваниями (состояниями) в стадии клинической ремиссии, требующими назначения поддерживающего лечения, в том числе с генитальным эндометриозом, с синдромом поликистозных яичников, с задержкой полового развития при хромосомных болезнях и ХУ-реверсии пола;

с последствиями травм и операций с неполной компенсацией функций органов репродуктивной системы, повлекшими ограничениями возможности обучения и труда по причине торпидного течения, частых обострений, локальных и (или) системных осложнений, сопутствующей экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологии в стадии неполной компенсации;

V группа здоровья - несовершеннолетние:

страдающие тяжелыми хроническими экстрагенитальными заболеваниями (состояниями) с редкими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с сопутствующими гинекологическими заболеваниями и (или) выраженной декомпенсацией функций органов репродуктивной системы;

с дефицитом гормонов репродуктивной системы после лечения онкологического заболевания, повлекшего невозможность обучения и труда.

Несовершеннолетние из I и II группы здоровья подлежат плановым профилактическим осмотрам врачом - акушером-гинекологом или другим медицинским работником.

Несовершеннолетним, отнесенным к III, IV, V группам здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства.

Группы диспансерного наблюдения:

1 диспансерная группа - несовершеннолетние с нарушением полового развития;

2 диспансерная группа - несовершеннолетние с гинекологическими заболеваниями;

3 диспансерная группа - несовершеннолетние с расстройствами менструаций на фоне хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологии.

В возрастные периоды, не предполагающие проведение профилактических осмотров, несовершеннолетние направляются к врачу - акушеру-гинекологу врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта при наличии следующих показаний:

зуд, жжение, покраснение, высыпания, расчесы, эрозии, налеты, участки лихенификации кожи наружных половых органов и влагалища;

сращение малых половых губ;

папилломы, кондиломы и опухолевидные образования на кожных покровах наружных половых органов и промежности в любом возрасте;

выделения из половых путей патологического характера в любом возрасте;

кровяные выделения из половых путей различной интенсивности и продолжительности в любом возрасте;

травматические (бытовые и насильственные) повреждения наружных половых органов, вульвы и влагалища в любом возрасте;

патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия, гематурия и др.) в любом возрасте;

боль в животе в любом возрасте;

изменение формы и величины живота в любом возрасте;

увеличение молочных желез и рост волос на лобке в возрасте до восьми лет;

ускоренное физическое и половое развитие в возрасте до восьми лет;

отсутствие вторичных половых признаков (молочных желез и оволосения лобка) в возрасте тринадцати лет и старше;

перерыв в менструациях более чем на 48 дней в пубертатном периоде (с менархе до семнадцати лет включительно);

отсутствие менструации в возрасте пятнадцати лет и старше;

указание на наличие множественных кожных складок на шее и лимфатического отека конечностей в периоде новорожденности;

наличие стигм дизэмбриогенеза, пигментных пятен, множественных родимых пятен или витилиго, костных дисплазий при низкорослости и высокорослости в любом возрасте;

нарушение строения наружных половых органов, в том числе, гипертрофия клитора и малых половых губ, урогенитальный синус, отсутствие входа во влагалище в любом возрасте, свищи с вовлечением женских половых органов;

аплазия, гипоплазия, гипермастия, гигантомастия, асимметрия и другие аномалии, доброкачественная дисплазия молочных желез и узловые образования молочных желез, мастит в пубертатном периоде;

отклонения от нормативного индекса массы тела в периоде полового созревания (в возрасте от восьми до семнадцати лет включительно) более чем на 10%;

повышенный рост волос и оволосение по мужскому типу в любом возрасте;

задержка физического развития в любом возрасте;

низкорослость (рост 150 см и менее) в периоде полового созревания;

высокорослость (рост 175 см и более) в периоде полового созревания;

состояние после хирургических вмешательств на органах брюшной полости в любом возрасте;

реконвалесценция после перенесенных детских инфекций и тонзиллэктомии в препубертатном возрасте (от 8 лет до менархе) и в первой фазе пубертатного периода (с менархе до 14 лет включительно);

указание на патологию матки и яичников по результатам эхографии и томографии внутренних органов, в том числе органов малого таза;

начало сексуальных отношений;

необходимость консультирования несовершеннолетней по вопросам интимной гигиены;

необходимость консультирования несовершеннолетней (ее законного представителя) по вопросам вакцинирования против ВПЧ;

необходимость консультирования по вопросам риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе ВИЧ, вирусом гепатита В и С;

необходимость консультирования для индивидуального подбора контрацепции у сексуально активных несовершеннолетних, в том числе после аборта.

72. Медицинские вмешательства проводятся после получения информированного добровольного согласия несовершеннолетних и/или одного из родителей или иных законных представителей в соответствии с законодательством Российской Федерации.

73. При выявлении беременности любого срока у несовершеннолетней в возрасте до восемнадцати лет вопрос о пролонгировании или прерывании беременности решается врачом - акушером-гинекологом медицинской организации по месту прикрепления (при необходимости - пренатальным консилиумом по определению тактики ведения беременности и родов у женщин с тяжелой соматической и акушерской патологией БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР").

74. Наблюдение за течением беременности у несовершеннолетней осуществляется врачом - акушером-гинекологом медицинской организации по месту прикрепления. Медицинская помощь при искусственном прерывании беременности оказывается в гинекологическом отделении БУЗ УР "ГКБ N 6 МЗ УР". При наличии тяжелых акушерских осложнений или тяжелой экстрагенитальной патологии в гинекологическом отделении БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР".

75. Экстренная и неотложная медицинская помощь несовершеннолетним с острыми гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения, оказывается согласно приложению 6 к настоящему распоряжению.

76. Для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, врач - акушер-гинеколог или иной медицинский работник направляет несовершеннолетнюю с гинекологической патологией в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, имеющей гинекологические койки для несовершеннолетних и лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" (для консервативного лечения) и или "детской хирургии", "хирургии" (для хирургического лечения).

77. Вопрос о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи несовершеннолетним с гинекологической патологией, в том числе в федеральных медицинских организациях, определяется врачебной комиссией медицинской организации по месту медицинского обслуживания.

78. Направление выписки из медицинских документов в федеральные медицинские организации осуществляется после консультации в гинекологическом отделении БУЗ УР "ГКБ N 6 МЗ УР" г. Ижевска с определением необходимой медицинской организации и планируемого объема медицинской помощи. Выписку готовит лечащий врач - акушер-гинеколог территориальной женской консультации или кабинета акушера-гинеколога, выписка заверяется подписью лечащего врача и заведующего женской консультацией или заместителя главного врача по медицинской части. Выписка направляется в информационно-аналитический отдел перинатального центра БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" или МЗ УР. После получения заключения (приглашения) федерального медицинского центра сотрудники информационно-аналитического отдела или МЗ УР не позднее 24 часов направляют заключение (приглашение) в медицинскую организацию, осуществляющую диспансерное наблюдение беременной женщины.

79. Пациенты, достигшие возраста 18 лет, передаются под наблюдение врача - акушера-гинеколога женской консультации после оформления переводного эпикриза. Врачи женских консультаций обеспечивают прием документов и определяют группу диспансерного наблюдения.

IX. Оказание медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности

80. Медицинская помощь женщинам при искусственном прерывании беременности оказывается в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (искусственному прерыванию беременности)".

81. Медицинская помощь при искусственном прерывании беременности оказывается в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара или стационарных условиях.

При искусственном прерывании беременности в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара, в случае возникновения медицинских показаний для оказания медицинской помощи, требующей круглосуточного медицинского наблюдения, пациентка эвакуируется в медицинские организации соответствующего профиля и группы (уровня) для дальнейшего оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

82. Оказание медицинской помощи при искусственном прерывании беременности проводится на основе ИДС по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 апреля 2016 г. N 216н "Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42006).

Искусственное прерывание беременности у несовершеннолетних младше 15 лет, а также несовершеннолетних больных наркоманией младше 16 лет, проводится на основе ИДС одного из родителей или иного законного представителя.

83. Обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи при искусственном прерывании беременности осуществляется на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

Обследование женщин проводится в женских консультациях или амбулаторно-поликлинических подразделениях районных больниц.

84. Для получения направления на искусственное прерывание беременности женщина обращается к врачу - акушеру-гинекологу женской консультации или кабинета акушера-гинеколога районной больницы, а в случае его отсутствия - к врачу общей практики (семейному врачу), медицинскому работнику фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерских здравпунктов.

85. При первичном обращении женщины с целью искусственного прерывания беременности врач - акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, фельдшерских здравпунктов направляет беременную на основе ИДС в кабинет медико-социальной помощи женской консультации или Центр медико-социальной помощи беременным женщинам БУЗ УР "РЦМП МЗ УР" для консультирования психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе). При отсутствии кабинета медико-социальной помощи в медицинской организации и отказе женщины от направления в Центр медико-социальной помощи беременным женщинам БУЗ УР "РЦМП МЗ УР" консультирование проводит медицинский работник с высшим или средним медицинским образованием, прошедший повышение квалификации по психологическому доабортному консультированию.

86. Врач при обращении женщины за направлением на искусственное прерывание беременности производит обследование для определения срока беременности и исключения медицинских противопоказаний к искусственному прерыванию беременности.

При наличии противопоказаний (заболеваний, состояний, при которых прерывание беременности или наносит серьезный ущерб здоровью женщины или представляет угрозу для ее жизни) вопрос решается индивидуально пренатальным консилиумом по определению тактики ведения беременности и родов у женщин с тяжелой соматической и акушерской патологией БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" с учетом срока беременности и места прерывания беременности.

87. Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится:

не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности четвертая - седьмая неделя, при сроке беременности одиннадцатая - двенадцатая неделя, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;

не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая - десятая неделя беременности.

88. Искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности может быть проведено с использованием медикаментозного или хирургического метода на основе ИДС женщины.

89. Для прерывания беременности сроком до двенадцати недель могут использоваться как хирургический, так и медикаментозный методы.

Прерывание беременности в сроки, предусмотренные клиническими рекомендациями медикаментозным методом, проводится врачом - акушером-гинекологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара с обязательным наблюдением женщины не менее 1,5 - 2 часов после приема лекарственных препаратов. При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные препараты, зарегистрированные на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов.

Прерывание беременности в сроке до двенадцати недель хирургическим методом проводится врачом - акушером-гинекологом в условиях дневного стационара и стационарных условиях. Продолжительность наблюдения женщины в условиях дневного стационара после произведенного без осложнений прерывания беременности определяется лечащим врачом с учетом состояния женщины и составляет 3 - 4 часа.

Искусственное прерывание беременности при сроке до двенадцати недель у женщин с клинически значимыми признаками истончения рубца на матке, миомой матки больших размеров, аномалиями развития половых органов, при наличии тяжелых соматических заболеваний производится врачом - акушером-гинекологом в гинекологическом отделении БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР".

90. Для прерывания беременности сроком более двенадцати недель рекомендуется как медикаментозный, так и хирургический методы.

Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке более двенадцати недель до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения для женщин города Ижевска в БУЗ УР "ГКБ N 6 МЗ УР", БУЗ УР "ГКБ N 8 МЗ УР", БУЗ УР "ГКБ N 9 МЗ УР", для женщин других городов и районов Удмуртской Республики в гинекологическом отделении БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР".

Прерывание беременности (родоразрешение) по медицинским показаниям при сроке беременности более 22 недель проводится в условиях перинатального центра БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР".

91. Основанием для искусственного прерывания беременности по социальному показанию в сроке беременности более 12 недель является документ, подтверждающий наличие социального показания для искусственного прерывания беременности.

Для подтверждения наличия медицинских показаний для искусственного прерывания беременности в соответствии с утвержденным перечнем женщина направляется на пренатальный консилиум по определению тактики ведения беременности и родов у женщин с тяжелой соматической и акушерской патологией БУЗ УР "Первая РКБ МЗ УР" Искусственное прерывание беременности осуществляется с обязательным обезболиванием на основе ИДС женщины.

92. После искусственного прерывания беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови независимо от метода прерывания беременности проводится иммунизация антирезус иммуноглобулином человека в соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата.

93. После искусственного прерывания беременности с каждой женщиной проводится консультирование, в процессе которого пациентка информируется о признаках возможных осложнений, при появлении которых ей следует незамедлительно обратиться к врачу; предоставляются рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях, возможной реабилитации, а также по вопросам профилактики абортов и необходимости сохранения и вынашивания следующей беременности.

После искусственного прерывания беременности контрольный осмотр врача - акушера-гинеколога при отсутствии жалоб проводится через 9 - 15 дней.