Приложение 10. Протокол скринингового ультразвукового исследования женщин 19 - 21 недель беременности

Приложение 10
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 20 февраля 2021 г. N 188

Форма

Протокол
скринингового ультразвукового исследования женщин 19 - 21 недель беременности

Номер исследования		Дата исследования
Ф.И.О. беременной		Возраст беременной
Первый день последней менструации		Срок беременности ___ нед. ___ дней
Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре ___ нед. ___ дней (при несоответствии гестационному сроку)
Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) Количество плодов (указать) _____________
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ______ ритмичное, отсутствует
Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значениям при отклонении)
Бипариетальный размер ___ мм (БПР) (___)	Длина бедра ___ мм (___) ___ (ДБ) мм (___)
Окружность головы (ОГ) ___ мм (___)	Длина ___ мм (___) ___ голени (ДГ) мм (___)
Лобно-затылочный размер (ЛЗР) ____ мм (____)	Длина плеча (ДП) ___ мм (___)___ мм (___)
Окружность живота (ОЖ) ___ мм (___)	Длина предплечья (ДПч) ___ мм (___)___ мм (___)
Размеры плода соответствуют сроку беременности: __________________
Предполагаемая масса плода _________ грамм (указать процентиль для данного срока __)
Анатомия
Боковые желудочки мозга _____ мм Мозжечок _________ мм ППП ______
Большая цистерна__________мм Задняя черепная ямка _________ мм Шейная складка _______мм
Лицевые структуры: профиль ___________________ Носовая кость _________мм
Носогубный треугольник _______________________ Глазницы ___________мм Хрусталики ___________
Позвоночник _______ Диафрагма ___________ Легкие _____________
Четырехкамерный срез ________________ ЧСС _________ уд./мин.
Трехсосудистый срез ____________ Выходные тракты желудочков левого _____________ правого ___________
Дуга аорты __________________
Желудок _____________ мм Желчный пузырь _______________ Кишечник ____________________
Почки - обе; правая _____________ мм, лоханка ______ мм левая ____________ мм, лоханка ______ мм
Мочевой пузырь ________________ мм Область пупочного кольца _________________
Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое
Выявленные ВПР плода
Плацента: - расположение: передняя, задняя, правая боковая стенка, левая боковая стенка, дно матки - толщина плаценты ______________ мм, - структура: норма, выявлены изменения _________________________, - нижний край плаценты на __________ мм выше, доходит до уровня, перекрывает область внутреннего зева. Кесарево сечение в анамнезе: да, нет. Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет
Количество вод: нормальное, маловодие, многоводие, при изменении количества вод: ИАЖ ________ мм либо МВК ___________ мм
Пуповина имеет _________сосуда; место прикрепления к плаценте: центральное, краевое, оболочечное
Область придатков, стенки матки
Шейка матки (цервикометрия) ___ (мм)
Визуализация: удовлетворительная, затруднена ___________
Заключение: Беременность ___ нед. ___ дней
Рекомендации:
Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики