Приложение 9. Протокол скринингового ультразвукового исследования женщин в 11 - 14 недель беременности

Приложение 9
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 20 февраля 2021 г. N 188

Форма

Протокол
скринингового ультразвукового исследования женщин в 11 - 14 недель беременности

Название медицинской организации, адрес ее местонахождения
Номер исследования	Дата исследования
Ф.И.О. беременной	Возраст беременной
Первый день последней менструации	Срок беременности ___ нед. ___ дней
Вид исследования - трансабдоминальный/трансвагинальный
Количество плодов (указать) _________________
Хориальность/амниальность при многоплодии (указать) _________________________________
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ________; отсутствует
Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности:
Копчико-теменной размер ___ мм, соответствует ___ нед. ___ дней
Бипариетальный диаметр ___ мм, соответствует ___ нед. ___ дней
Окружность головы ___ мм, соответствует ___ нед. ___ дней
Толщина воротникового пространства ___ мм
Оценка дополнительных УЗ-маркеров хромосомных аномалий
Носовая кость: визуализируется; не визуализируется; не удалось оценить
Трикуспидальная регургитация: да; нет (подчеркнуть)
Пульсационный индекс в венозном протоке _____________
Анатомия
Голова: череп _________ срединные структуры _____________ сосудистые сплетения _________
Живот: желудок ___ кишечник ___ передняя брюшная стенка ____ моч. пуз. ___
Лицо: глазницы _____________ профиль ___________
Позвоночник _____________
Сердце: 4-камерный срез ___________ ось ______ позиция ________
Конечности: правая и левая рука (включая кисти) _________________ правая и левая нога (включая стопы) _________________
Врожденные пороки развития плода: не обнаружено (подчеркнуть); обнаружено (описать):
Особенности строения плода: (указать)
Хорион преимущественная локализация: передняя; задняя; дно матки ____________________________________ Пуповина: количество сосудов (указать***) ______________________________ Место прикрепления к плаценте: центральное; краевое; оболочечное; не удалось осмотреть (подчеркнуть)
Область придатков, стенки матки ______________________________________
Шейка матки (цервикометрия) ____ (мм) Пульсационный индекс в маточных артериях: слева _____ справа______
Визуализация: удовлетворительная/затруднена ______________
Заключение: Беременность _______ нед. ______ дней
Рекомендации:
Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики:                                                              FMF ID: