Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на переустройство,
перепланировку
жилых помещений"

                                      кому:

                                      от кого:

                                      (наименование юридического

                                      лица - застройщик, планирующего

                                      осуществлять строительство,

                                      капитальный ремонт или

                                      реконструкцию;

                                      ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                      Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                      банковские реквизиты (наименование

                                      банка, р/с, к/с, БИК))

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                              жилого помещения,

_________________________________________________________________________

 либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

 двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

     не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание:

     Для физических лиц указываются:  фамилия,  имя,  отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер телефона;  для  представителя  физического   лица

указываются:   фамилия,   имя,    отчество    представителя,    реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

       образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                        (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                                и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

                                       договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_______ 20___ г.

по "__"_______ 20___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в _____________________ дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных   работ    должностных    лиц    органа    местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__"_______ 20___ г. N _______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_______________________________________________________ на _______листах;

 переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__"_______ 20___ г. __________________  ________________________________

    (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__"_______ 20___ г. __________________  ________________________________

    (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__"_______ 20___ г. __________________  ________________________________

    (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__"_______ 20___ г. __________________  ________________________________

    (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме

"__"_______ 20___ г. Входящий номер регистрации заявления _______________

     Выдана расписка в получении документов

"__"_______ 20___ г. N Расписку получил "__"_______ 20___ г. ____________

                                                      (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

                                                             ____________

                                                               (подпись)