Приложение 8. Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

Приложение 8
к приказу Министерства здравоохранения
Камчатского края
от 16 июля 2018 г. N 372

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

_____________________

(наименование медицинского

учреждения)

_____________________

_____________________

_____________________

(адрес)

Медицинская документация

Форма N 057/у-04 ____

утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от 22.11.2004 г. N 255

Код ОГРН

Направление
на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

1. Номер страхового полиса ОМС

2. Код льготы

3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

4. Дата рождения ______________________________________

5. Адрес постоянного места жительства

______________________________________

6. Место работы, должность

______________________________________

7. Код диагноза по МКБ

8. Обоснование направления _______________________________

________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного

___________________ ______________

Ф.И.О. подпись

Заведующий отделением

___________________ ______________

Ф.И.О. подпись

"____" ______________ г.

МП