Приложение. Уведомление о наличии цифровых финансовых активов, цифровых прав, включающих одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права, утилитарных цифровых прав, цифровой валюты

Приложение
к распоряжению
Администрации города Твери
от "17" 03. 2021 года N 70

                             Уведомление

     о наличии цифровых финансовых активов, цифровых прав,

     включающих одновременно цифровые финансовые активы и иные

     цифровые права, утилитарных цифровых прав, цифровой валюты

     Я,_________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

    уведомляю   о наличии   у   меня,   моей   супруги   (моего супруга),

  несовершеннолетнего ребенка (нужно подчеркнуть) следующего имущества:

     1.  Цифровые   финансовые   активы,   цифровые   права,   включающие

одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права

N п/п	Наименование цифрового финансового актива или цифрового права*(1)	Дата приобретения	Общее количество	Сведения об операторе информационной системы, в которой осуществляется выпуск цифровых финансовых активов*(2)
1	2	3	4	5
1
2
3

     2. Утилитарные цифровые права

N п/п	Уникальное условное обозначение*(3)	Дата приобретения	Объем инвестиций (руб.)	Сведения об операторе инвестиционной платформы*(4)
1	2	3	4	5
1
2
3

     3. Цифровая валюта

N п/п	Наименование цифровой валюты	Дата приобретения	Общее количество
1	2	3	4
1
2
3

     по состоянию на "_____" _______________ ______ года.

     "____"______________ 20_______ __________ __________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

-------------------------------------------

     *(1) Указываются наименования цифрового финансового актива (если его

нельзя  определить,  указывается  вид  и   объем   прав,   удостоверяемых

выпускаемым  цифровым  финансовым  активом)  и  (или)  цифрового   права,

включающего одновременно цифровые финансовые активы и иные цифровые права

(если его нельзя определить, указывается вид и объем прав, удостоверяемых

цифровыми финансовыми активами и  иными  цифровыми  правами  с  указанием

видов иных цифровых прав).

     *(2) Указываются наименования оператора  информационной   системы, в

которой осуществляется выпуск цифровых  финансовых  активов,  страна  его

регистрации и его  регистрационный  номер  в  соответствии  с  применимым

правом   (в   отношении   российского   юридического   лица   указываются

идентификационный  номер  налогоплательщика  и  основной  государственный

регистрационный номер).

     *(3) Указывается уникальное условное  обозначение,  идентифицирующее

утилитарное цифровое право.

     *(4) Указываются наименование  оператора  инвестиционной  платформы,

его идентификационный номер налогоплательщика и основной  государственный

регистрационный номер.