Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области от 15 марта 2021 г. N 136/03 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании"
- Приложение N 17. Типовая форма выписки из реестра лицензий
Приложение N 17. Типовая форма выписки из реестра лицензий
Приложение N 17
к приказу министерства здравоохранения
и демографической политики
Магаданской области
от 15.03.2021 г. N 136/03
Типовая форма выписки из реестра лицензий
/----------------------\
| Место нанесения |
|двухмерного штрихового|
| кода |
| |
________________________________________ | |
(наименование лицензирующего органа) | |
| |
| |
| |
| |
\----------------------/
Выписка
из реестра лицензий по состоянию на __:__ "___"________ г.
1. Статус лицензии:
_________________________________________________________________________
(действующая/приостановлена/приостановлена частично/прекращена)
2. Регистрационный номер лицензии:
3. Дата предоставления лицензии:
_________________________________________________________________________
4. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)
5. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного юридического лица, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации", адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации, номер записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц:
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если лицензиатом является иностранное юридическое
лицо)
6. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, а также иные сведения, предусмотренные пунктом 3 части 1 статьи 15 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности":
_________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если лицензиатом является индивидуальный
предприниматель)
7. Идентификационный номер налогоплательщика:
_________________________________________________________________________
8. Адреса мест осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию:
_________________________________________________________________________
9. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
_________________________________________________________________________
10. Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии:
_________________________________________________________________________
11. ________________________________________________________________
(указываются иные сведения, если предоставление таких сведений
предусмотрено федеральными законами)
Выписка носит информационный характер, после ее составления в реестр лицензий могли быть внесены изменения.
Министр ___________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)