Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
и демографической политики
Магаданской области
от 15.03.2021 г. N 136/03

Регистрационный номер: ____________________________ от "__"______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                               И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ

                                                      МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный номер лицензии ________________ от "___"_______ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                               (орган, выдавший лицензию)

в связи с (нужное указать):

_____ изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности, при

намерении  лицензиата  осуществлять  медицинскую  деятельность  по адресу

места её осуществления, не предусмотренному лицензией;

_____ изменением    перечня    выполняемых   работ  (услуг), составляющих

медицинскую  деятельность,  при  намерении  лицензиата  выполнять  работы

(услуги),  не  предусмотренные  лицензией  на  осуществление  медицинской

деятельности;

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;	Выдан ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия __________ N ______________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _________ N _____________________
10.	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя)
11.	Контактный телефон (факс) Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
12.	Форма получения документов (нужное указать)	Выдать лично на бумажном носителе	Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении на бумажном носителе	Направить в форме электронного документа
13.	Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	(Заполнить приложение N 1)
14.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права не зарегистрированы - копии документов)	Наименование органа (организации), выдавшего документ _______________________ _______________________ Дата _______________________ Номер _______________________
15.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Наименование органа (организации), выдавшего документ _______________________ _______________________ Дата _______________________ Номер _______________________
16.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	(Заполнить приложение N 3)

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагаются копии документов согласно описи, приложение N 2.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя или уполномоченного

     представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___"____________ 20___ г.                         ______________________

                                                         (подпись)

                                                МП.