Приложение N 7. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 7
к приказу министерства здравоохранения и
демографической политики
Магаданской области
от 15.03.2021 г. N 136/03

Регистрационный номер: ____________________________ от "__"______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                               И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ

                                                      МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер лицензии ________________ от "___"_______ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                               (орган, выдавший лицензию)

в связи с (нужное указать):

_____ изменением   адресов  мест осуществления  деятельности  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию    наркосодержащих  растений,  при  намерении  лицензиата

осуществлять  деятельность по обороту наркотических средств, психотропных

веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих растений по

адресу места её осуществления, не предусмотренному лицензией;

_____ изменением   перечня    выполняемых   работ  (услуг),  составляющих

деятельность  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений,  при  намерении

лицензиата  выполнять  работы  (услуги),  не предусмотренные лицензией на

осуществление    деятельности    по    обороту    наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________ ___________________________________ Дата ______________________________ Номер _____________________________ Бланк: серия ____ N _________________ Адрес: _____________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________ ___________________________________ Дата ______________________________ Номер _____________________________ Бланк: серия ____ N _________________
9.	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя)
10.	Контактный телефон (факс) Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
11.	Форма получения документов (нужное указать)	Выдать лично на бумажном носителе	Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении на бумажном носителе		Направить в форме электронного документа
12.	Сведения о новых адресах мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Сведения о новых работах (услугах), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат намерен выполнять	(Заполнить приложение N 1)
13.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права не зарегистрированы - копии документов)	Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________ ___________________________________ Дата ______________________________ Номер _____________________________
14.	Сведения о заключении органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________ Дата ______________________________
15.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности, для производства используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии наркотических средств и психотропных веществ.	Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________________ N _________________________________ Дата ______________________________
16.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Наименование органа, предоставившего лицензию:
		N:		Дата:

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагаются копии документов согласно описи, приложение N 2.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя или уполномоченного

     представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___"____________ 20___ г.                         ______________________

                                                         (подпись)

                                                МП.