Приложение N 1. Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление лицензионной деятельности

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

_____ <*>  перечень  выполняемых работ, оказываемых  услуг,  составляющих

лицензионную деятельность;

_____ <*>    выполняемые    работы,   оказываемые  услуги,   составляющие

лицензионную

     деятельность,  которые  лицензиат  намерен  прекратить  (с указанием

даты, с которой фактически она будет прекращена);

_____ <*>   адрес   места  осуществления  лицензионной  деятельности,  по

которому лицензиат намерен прекратить деятельность;

N п/п	Адрес места осуществления лицензионной деятельности	Перечень видов работ (услуг)

Дата прекращения указанных видов работ (услуг) _____________ 20____ года.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя или уполномоченного

     представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___"____________ 20___ г.                         ______________________

                                                         (подпись)

                                                МП.