Приложение N 8. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 8
к приказу министерства здравоохранения и
демографической политики
Магаданской области
от 15.03.2021 г. N 136/03

Регистрационный номер: ____________________________ от "__"______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                               И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ

                                                      МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

     Прошу  предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из

реестра лицензий в отношении лицензии

N _____________________________ от "___"_______ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

на осуществление ________________________________________________________

                                     (вид деятельности)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Контактный телефон, почтовый адрес, адрес электронной почты заявителя
8.	Форма получения выписки из реестра лицензий	_______ Выдать на бумажном носителе _______ Направить в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

_________________________________ _______________________________________

  (фамилия, имя, отчество                  (подпись/усиленная

         (при наличии))            квалифицированная электронная подпись)

"___"_________ 20___ г.