Приложение N 9. Заявление о прекращении лицензионной деятельности

Приложение N 9
к приказу министерства здравоохранения и
демографической политики
Магаданской области
от 15.03.2021 г. N 136/03

Регистрационный номер: ____________________________ от "__"______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                               И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ

                                                      МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление о прекращении лицензионной деятельности

Регистрационный номер лицензии ________________ от "___"_______ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

на осуществление ________________________________________________________

                                   (вид деятельности)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _________ N __________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _________ N __________
9.	Дата фактического прекращения деятельности
10.	Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
11.	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	____ Выдать лично на бумажном носителе _____ Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении _____ Направить в форме электронного документа

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя или уполномоченного

     представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___"____________ 20___ г.                         ______________________

                                                         (подпись)

                                                МП.