Приложение N 1. Сведения о новых адресах мест осуществления фармацевтической деятельности и о новых работах (услугах), составляющих фармацевтической деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_____ * новые  работы,  оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую

деятельность, которые лицензиат намерен выполнять;

_____ * новый адрес места осуществления фармацевтической деятельности, не

предусмотренный лицензией.

     * нужное указать.

Вид объекта	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности	Перечень видов работ (услуг)
Аптека готовых лекарственных форм
Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
Аптечный пункт
Аптечный киоск
Структурные подразделения медицинских организаций
Аптека готовых лекарственных форм
Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов
Аптечный пункт
Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
Фельдшерско-акушерский пункт
Фельдшерский здравпункт
Врачебная амбулатория
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя или уполномоченного

     представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___"____________ 20___ г.                         ______________________

                                                         (подпись)

                                                МП.