Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
и демографической политики
Магаданской области
от 15.03.2021 г. N 136/03

Регистрационный номер: ____________________________ от "__"______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                               И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ

                                                      МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о переоформлении лицензии на (нужное указать):

_____ осуществление  медицинской  деятельности (за  исключением указанной

деятельности,

_____ осуществляемой  медицинскими организациями и другими организациями,

входящими    в    частную    систему    здравоохранения,   на  территории

инновационного центра "Сколково");

_____ осуществление фармацевтической деятельности;

_____ осуществление   деятельности   по  обороту  наркотических  средств,

психотропных веществ  и их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

растений.

Регистрационный номер лицензии ________________ от "___"_______ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                               (орган, выдавший лицензию)

в связи с (нужное указать):

_____ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_____ реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

_____ изменением наименования вида деятельности;

_____ изменением наименования юридического лица;

_____ изменением адреса места нахождения юридического лица;

_____ изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

_____ изменением  имени, фамилии  и (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

_____ изменением   реквизитов    документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

_____ прекращение   лицензионной   деятельности  по  одному  адресу   или

нескольким    адресам    мест  осуществления  лицензионной  деятельности,

указанным в лицензии на осуществление лицензионного вида деятельности;

_____ прекращением  выполнения  работ  (услуг), составляющих лицензионную

деятельность.

N	Перечень запрашиваемых сведений	Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии		Информация о лицензиате (его правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя; Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;	ОГРН		ОГРН
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;	Наименование органа (организации), выдавшего документ ____________ ____________ Дата ____________ Номер ____________ Бланк: серия _____ N ____________ Адрес: ____________		Наименование органа (организации), выдавшего документ _____________ _____________ Дата _____________ Номер ____________ Бланк: серия _____ N _____________ Адрес: _____________
7	Государственный регистрационный номер записи о внесенных изменениях в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	ГРН
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________ ___________________________ Дата ___________________________ Номер ___________________________ Бланк: серия _______ N ___________________ Адрес: ___________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика	ИНН
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Наименование органа (организации), выдавшего документ ____________ ____________ ____________ ____________ Дата ____________ Номер ____________ Бланк: серия _____ N ____________		Наименование органа (организации), выдавшего документ _____________ _____________ _____________ _____________ Дата _____________ Номер ____________ Бланк: серия _____ N _____________
11	Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается (информация указывается по конкретному адресу осуществления деятельности)	Заполнить приложение N 1
12	Адрес (адреса) по которым будет прекращена лицензионная деятельность (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена)	Заполнить приложение N 1
13	Информирование по вопросам лицензирования (указать адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя)
14	Контактный телефон (факс) Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15	Форма получения документов (нужное указать)	Выдать лично на бумажном носителе	Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении на бумажном носителе		Направить в форме электронного документа

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление лицензионной деятельности прилагаются копии документов согласно описи, приложение N 2.

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя или уполномоченного

     представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___"____________ 20___ г.                         ______________________

                                                         (подпись)

                                                МП.