Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
и демографической политики
Магаданской области
от 15.03.2021 г. N 136/03

Регистрационный номер: ____________________________ от "__"______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                               И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ

                                                      МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление
о переоформлении лицензии на (нужное указать):

_____ осуществление  медицинской  деятельности (за  исключением указанной

деятельности,

_____ осуществляемой  медицинскими организациями и другими организациями,

входящими    в    частную    систему    здравоохранения,   на  территории

инновационного центра "Сколково");

_____ осуществление фармацевтической деятельности;

_____ осуществление   деятельности   по  обороту  наркотических  средств,

психотропных веществ  и их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих

растений.

Регистрационный номер лицензии ________________ от "___"_______ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                               (орган, выдавший лицензию)

в связи с (нужное указать):

_____ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_____ реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

_____ изменением наименования вида деятельности;

_____ изменением наименования юридического лица;

_____ изменением адреса места нахождения юридического лица;

_____ изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

_____ изменением  имени, фамилии  и (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

_____ изменением   реквизитов    документа,    удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

_____ прекращение   лицензионной   деятельности  по  одному  адресу   или

нескольким    адресам    мест  осуществления  лицензионной  деятельности,

указанным в лицензии на осуществление лицензионного вида деятельности;

_____ прекращением  выполнения  работ  (услуг), составляющих лицензионную

деятельность.

N	Перечень запрашиваемых сведений	Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии		Информация о лицензиате (его правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя; Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;	ОГРН		ОГРН
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;	Наименование органа (организации), выдавшего документ ____________ ____________ Дата ____________ Номер ____________ Бланк: серия _____ N ____________ Адрес: ____________		Наименование органа (организации), выдавшего документ _____________ _____________ Дата _____________ Номер ____________ Бланк: серия _____ N _____________ Адрес: _____________
7	Государственный регистрационный номер записи о внесенных изменениях в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	ГРН
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование органа (организации), выдавшего документ ___________________________ ___________________________ Дата ___________________________ Ном